by G. H. | Feb 27, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, News
Genauigkeit und Einflußfaktoren der intraoperativen Einschätzung von Pfannen- und Schaftposition in der minimal-invasiven Hüftendoprothetik
Renkawitz T, Weber M, Wörner M, Springorum HR, Sendtner E, Hapfelmeier A, Grifka J
Fragestellung: In der vorliegenden Arbeit wurde (1) die intraoperative Abschätzung von Pfanneninklination (INKL), -anteversion (AV) und Schafttorsion (AT) mit postoperativen Implantatvermessungen auf computertomographischen (CT) Rekonstruktionen/intraoperativen Navigationsmessungen verglichen und (2) mögliche Korrelationen zwischen der Schätzgenauigkeit und der Berufserfahrung des Operateurs sowie anthropometrischen Patientencharakteristika (BMI, Kellgren, Schnittlänge) evaluiert.
Methodik: In einer klinisch prospektiv, randomisierten Studie erfolgte bei insgesamt 122 Patienten mit (n=57) oder ohne (n=65) Hilfe eines bildfreien Navigationssystems (Hip 6.0 prototype, Brainlab, Feldkirchen) über einen minimal-invasiv anterioren (MicroHip®) Zugang die Implantation von zementfreien HTEP (Pinnacle, Corail, DePuy Warsaw). Die Operationen verteilten sich gleichmäßig auf insgesamt 4 Operateure, wobei zwei Chirurgen eine jeweils mehr als 20 jährige und zwei Chirurgen eine jeweils rund 10 jährige Berufserfahrung in der primären Hüftendoprothetik hatten. Die Schätzungen und dazugehörige Dokumentation der INKL, AV und AT erfolgte in der Freihandgruppe direkt nach Einbringen der finalen Implantate. In der Navigationsgruppe wurde der Navigationsbildschirm vor Einbringung der finalen Implantate verdeckt und der Operateur positionierte und schätzte die in Relation zum gefrästen Acetabulum nächstkleinere Probepfanne. Anschließend wurden die Werte vom Navigationssystem abgelesen. Die Schätzungen der AT erfolgte anaolg zur Freihand Gruppe. Die postoperativen Pfannen- und Schaftvermessungen erfolgte auf 3D-CT Rekonstruktionen durch verblindete Untersucher (MeVis Medical Solutions, Bremen).
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die mittleren Abweichungen zwischen den intraoperativen Schätzwerten und der CT/Navigationsauswertung betrug -3,6° (±6,8°; -23,0° bis 11,0°) bzw. 11,4° (±10,5°; -16,7 bis 41,3°) für INKL bzw. AV sowie -6,6° (±10,2°; -33,9° bis 25,5°) für die AT. Die Berechnung des Pearson Korrelationskoeffizienten zeigte keinen linearen Zusammenhang zwischen der Schätzgenauigkeit und dem präoperativen BMI (-0,05<r<0,17), der Schnittlänge (-0,18<r<0,06) oder dem Arthrosestadium (p=0,20-0,67). Die Chirurgen mit geringerer Berufserfahrung lagen bei der Schätzung der AT im Mittel 4,1° näher am 3D-CT Referenzwert (p=0,030). Insgesamt 85 (70%) der implantierten zementfreien Schäfte lagen außerhalb des nativen Normintervalls von 10–20°.
Die intraoperative Schätzung der Pfannen- und Schaftposition unterliegt in der minimalinvasiven Hüftendoprothetik großer Schwankungsbreite. Berufserfahrung, Weichteilverhältnisse, Arthrosegrad oder die Schnittlänge haben darauf keinen Einfluss. Zusätzliche Erschwernis birgt die hohe Rotations-Streubreite zementfreier Schäfte. Chirurgen sollten grundsätzlich in der minimal-invasiven Hüftendoprothetik zur intraoperative Winkelkontrolle von Pfanne und Schaft auf mechanische Ausrichtinstrumente, die intraoperative Fluoroskopie oder die bildfreien Navigation zurückgreifen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI32-514
doi: 10.3205/14dkou195, urn:nbn:de:0183-14dkou1956
Published: October 13, 2014
© 2014 Renkawitz et al.
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by G. H. | Feb 27, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, News
Einfluss der navigationsgestützten Beinlängen- und Offset-Messung auf die Implantatwahl in der Hüftendoprothetik
Schneider MM, Koenen P, Fröhlich M, Wafaisade A, Bouillon B, Bäthis H
Fragestellung: Eine optimale Rekonstruktion der ursprünglichen Geometrie des Hüftgelenkes wird neben der Operationstechnik als wesentlicher Faktor für eine gute Hüftfunktion nach Hüft-TEP angesehen. Mit Hilfe der navigationsgestützten Operationstechnik ist es möglich, bereits intraoperativ Änderungen der Hüftgeometrie durch Messung von Länge und Offset des Femurs zu bestimmen. Ziel dieser Arbeit war es, den Einfluss der intraoperativ gewonnenen Daten auf die Implantatwahl und die resultierende postoperative Beinlänge in der klinischen Anwendung zu untersuchen.
Methodik: Im Rahmen einer prospektiven Untersuchung wurden die intraoperativen Daten der Navigation bezüglich der Änderung der Beinlänge und des Femuroffset bei 40 Hüft-TEP Operationen (durchschnittliches Alter 61.7 Jahre, Gewicht 81.4kg, BMI 26.8) erfaßt. Bei dem Navigationssystem ‚DASH’ der Firma BrainLAB (München) handelt es sich um ein optoelektronisches System, das mit Hilfe einer Infrarotkamera die Position der navigierten Arbeitsinstrumente im Raum erfasst. Die Bedienung des Systems erfolgt über einen steril abgedeckten Apple iPod touch®. Intraoperativ wurden zwei Messungen durchgeführt: (1) Messung von Beinlängenänderung und Offset mit den ersten Probeimplantaten, die sich an der präoperativen Planung orientierten und der (2) abschließenden Messung mit der finalen Implantatkombination. Die radiologischen Ergebnisse wurden anhand eines aufwendigen Messprotokolls im Vergleich der prä- und postoperativen Beckenübersichtsaufnahmen ermittelt und zu den Navigationsdaten in Beziehung gesetzt. Weiterhin wurden intraoperativ getätigte Veränderungen bezüglich der Implantate dokumentiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Anhand der radiologischen Messungen zeigte sich eine postoperative Differenz der Beinlänge im Mittel von 4,2 mm (+/-2,4; 0 bis 10 mm). In 70% der Fälle betrug dieser Unterschied maximal 5 mm. In 23 von 40 Fällen (58%) wurde aus der intraoperativen Navigationsmessung eine direkte Konsequenz mit Änderung des Schaft- bzw. Kopfimplantates gezogen. Dabei wurden in 17 Fällen (42%) die Halslänge, in 9 Fällen (23%) der Schafttyp mit anderem CCD-Winkel oder Offset und in 8 Fällen (20%) die Schaftgröße und damit verbunden die Tiefe des Implantats verändert. In 10/40 Fällen wurden mehrfache Änderungen vorgenommen.
Die navigationsgestützte Operationstechnik bei der Hüft-TEP Implantation liefert dem Operateur wichtige Informationen zur Wiederherstellung einer korrekten Hüftgeometrie. Im untersuchten Kollektiv führte die erlangte Information in 58% der Fälle zu einer konkreten Veränderung der Implantatauswahl. Die Analyse der radiologischen Veränderungen bestätigen darüber hinaus die Wertigkeit der Navigationsinformationen, obwohl grundsätzliche Einschränkungen der radiologischen Messmethode anhand von Standardröntgenaufnahmen zu vermerken waren. Mit der vorliegenden Untersuchung kann daher der Nutzten der Navigation, insbesondere der intraoperativen Längen- und Offsetmessung, deutlich belegt werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI32-1164
doi: 10.3205/14dkou194, urn:nbn:de:0183-14dkou1941
Published: October 13, 2014
© 2014 Schneider et al.
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by G. H. | Feb 27, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, News
Analyse lokaler Knochendefekte bei der Revision von Oberflächenersatzprothesen des Hüftgelenks
Jakobs O, Schoof B, Fensky F, Schmidl S, Guenther D, Gehrke T, Gebauer M
Fragestellung: Die Implantation von Oberflächenersatzprothesen des Hüftgelenks wird insbesondere bei jungen, körperlich aktiven Patienten mit Coxarthrose im Endstadium propagiert, wenngleich hier die Indikation angesichts der unerwartet hohen Revisionsquote in den letzten Jahren zunehmend kritisch gestellt wird.
Ein stets angeführter Vorteil der Oberflächenersatzprothese soll in der erleichterten Revision bei femoralem Knochenerhalt zu sehen sein. Nachteile der Metall-Metall-Gleitpaarung liegen in der möglichen lokaler und systemischer Metall-Abrieb-Reaktionen sowie einem damit einhergehenden potentiellen lokalen Knochenverlust.
Vor diesem Hintergrund soll die vorliegende Studie analysieren, welche acetabulären Knochendefekte im Rahmen der Revision von Oberflächenersatzprothesen des Hüftgelenks zu erwarten und wie diese adäquat zu therapieren sind.
Methodik: In der vorliegenden retrospektiven Studie analysierten wir die Daten aller Patienten die in der Zeit vom 12/2006 bis 04/2013 in unserer Klinik eine Revision einer Oberflächenersatzprothese des Hüftgelenks erhielten (n=45). Sechs Patienten wurden aufgrund von periprothetischen Infektionen (n=4) bzw. eines isolierten Wechsels der femoralen Komponenten (n=2) von der Studie ausgeschlossen. Die Datenerhebung für das verbliebene Patientenkollektiv (m:w=8:31) umfasste demographische, klinische, radiologische sowie intraoperative Aspekte. Die im Rahmen der Revisionsoperation therapierten Knochendefekte wurden nach der von Paprosky vorgestellten Systematik klassifiziert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Entsprechend der Paprosky-Klassifikation fanden sich bei ca. 50% der Patienten Typ I-Defekte (19/39). Achtzehn Patienten wiesen Typ II-Defekte auf (IIa=7, IIb=5, IIc=6). Typ IIIa-Defekte wurden bei 2 Patienten beobachtet. Entsprechend der intraoperativen Knochendefekte wurde das weitere Vorgehen festgelegt und entschieden, ob eine autogene/ allogene Knochentransplantation erforderlich war. Zur Verfügung standen ebenfalls strukturelle Grafts, TM-Wedges oder -Pfannen sowie Abstützschalen. Insgesamt wurden 23 zementierte Pfannen implantiert. Bei 10 Patienten wurde die Verwendung eines Pfannenstützimplantates nach Rekonstruktion der Knochendefekte notwendig. Unabhängig von der Technik der Pfannenrevision wurde bei 29 Patienten eine Rekonstruktion mittels impaction bone grafting notwendig, bei 10 Patienten musste zusätzlich ein allogenes Transplantat Verwendung finden.
Die vorliegende Studie zeigt, dass die Revision der femoralen Komponente nach Implantation einer Oberflächenersatzprothese der Hüfte zwar erleichtert, die der acetabulären Komponente jedoch sogar erschwert sein kann. In ca. 75% der Fälle ist eine Knochenrekonstruktion im Sinne eines impaction bone graftings zu erwarten, in 25% der Fälle sogar mittels allogenem Fremdknochen. Revisionen sollten demnach unter Berücksichtigung der zu erwartenden knöchernen acetabulären Defektsituation und der Verfügbarkeit einer Knochenbank sowie von Pfannenstützimplantaten erfolgen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI32-1385
doi: 10.3205/14dkou193, urn:nbn:de:0183-14dkou1933
Published: October 13, 2014
© 2014 Jakobs et al.
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by G. H. | Feb 20, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, News
Langzeitergebnisse nach Roboter-assisierter Hüftendoprothetik
Schmitt H, Seide K, Faschingbauer M, Jürgens C
Fragestellung: In der Vergangenheit wurden in Deutschland in der Hüftendoprothetik Roboter-assistierte Verfahren genutzt. In der Literatur finden sich wenige Angaben zu Langzeitergebnissen. Kurzfristige Nachuntersuchungen unterschieden sich teilweise erheblich in ihren Aussagen. Ziel dieser Studie war es, den klinischen Langzeitverlauf von Patienten, die eine roboterassistierte Hüftendoprothese erhalten haben, zu erfassen.
Methodik: Es wurden alle Patienten, die im eigenen Hause (Traumazentrum) eine ROBODOC-assistierte Implantationen einer Hüft TEP erhalten hatten, angeschrieben und zur Nachuntersuchung einbestellt. Angewandt wurde der funktionelle Score nach Merle d‘ Aubigne, der als bewertende Kriterien Schmerz, und Gehfähigkeit nutzt. Die maximale Punktzahl beträgt hierbei zwölf Punkte.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: In der Zeit von 02/1997-03/2003 waren bei 125 Patienten (89 Männer, 54 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von damals 59 Jahren (zwischen 19 und 75 Jahren) 143 Implantationen einer Hüft-Totalendoprothese durchgeführt worden. Es handelte sich um 56 posttraumatische und 87 primäre Arthrosen. Es traten zehn chirurgische sowie 14 technische Probleme mit dem Robotersystem auf. Eine Nachuntersuchung konnte bei 85 Patienten (68%) erfolgen, von denen 4 Patienten einen beidseitigen Hüftgelenkersatz erhalten hatten. Die durchschnittliche Zeit zwischen Implantation der Prothese und der Nachuntersuchung betrug 12,6 Jahre (Standardabweichung 1,42 Jahre). Bis zum Untersuchungszeitpunkt war bei 10 Patienten ein Prothesenwechsel vorgenommen worden. Hierbei erfolgte 7 mal ein Pfannenwechsel. Bei 3 Patienten war ein Schaftwechsel durchgeführt worden, davon einer aufgrund einer periprothetischen Fraktur. Im Durchschnitt wurden die Prothesenwechsel 10,1 Jahre nach der Implantation vorgenommen. Der Score nach Merle d‘ Aubigne ergab bei 44 Patienten einen Wert ≥11, was einem sehr guten Ergebnis der Hüftfunktion entspricht. Bei 12 Patienten wurde eine 10 ermittelt, was ein gutes Ergebnis bedeutet. Bei 14 Untersuchten betrug der Score 9 oder 8, was ein mäßiges bis mittleres Ergebnis darstellt. Fünf mal betrug der Wert
Die Überlebensrate der Robodoc-implantierten Schäfte ist mit 83 von 85 nach 12,6 Jahren sehr gut. Die erhobenen klinischen Untersuchungen weisen auf insgesamt gute funktionelle Langzeitergebnisse hin.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI32-1157
doi: 10.3205/14dkou192, urn:nbn:de:0183-14dkou1920
Published: October 13, 2014
© 2014 Schmitt et al.
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by G. H. | Feb 20, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, News
Nutzwerte der Hüft- und Knieendoprothetik und deren Nachbehandlung
Liebs T, Herzberg W, Rüther W, Russlies M, Hassenpflug J
Fragestellung: Die Anzahl der qualitätsadjustierte Lebensjahre (Quality adjusted life years, QALYs), welche durch den endoprothetischen Ersatz des Hüft- oder Kniegelenks und auch durch die Nachbehandlung gewonnen werden können ist bislang weitgehend unbekannt.
Ziel dieser Analyse war es daher,
- die Anzahl der QALYs zu bestimmen, welche durch endoprothetischen Hüft- oder Kniegelenksersatz gewonnen werden,
- den Einfluss der Nachbehandlungsstrategien auf die gewonnenen QALYs zu bestimmen, und
- die Anzahl der QALYs abzuschätzen die gewonnen werden könnten, wenn die hier untersuchten Nachbehandlungen landesweit umgesetzt werden würden.
Methodik: Wir haben eine Sekundäranalyse von zwei publizierten multizentrischen randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 823 Patienten durchgeführt, in denen das Ergometertraining vs. kein Ergometertraing und der zeitliche Beginn von Bewegungsbädern (früh, ab dem 5. postoperativen Tag vs. spät, nach Abschluss der Wundheilung) nach endoprothetischen Ersatz des Hüft- oder Kniegelenks untersucht worden ist. Die qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALYs) wurden u. a. mit Hilfe des SF-6D bestimmt, welcher präoperativ und nach 3, 6, 12, und 24 Monaten erhoben worden ist.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Nach endoprothetischen Ersatz des Hüftgelenks (Kniegelenks) haben die Patienten in der Nicht-Ergometergruppe 2,35 (1,81) qualitätsadjustierte Lebensjahre gewonnen, während die Patienten in der Gruppe des späten Bewegungsbades 2,30 (1,60) QALYs gewinnen konnten.
Darüber hinaus haben die Patienten der Ergometergruppe zusätzliche 0,55 qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALYs) nach Hüft- und zusätzliche 0,10 QALYs nach Kniegelenksersatz aufgewiesen. Die Patienten in der Gruppe des frühen Bewegungsbades haben zusätzliche 0,12 QALYs nach Hüft- und zusätzliche 0,01 QALYs nach Kniegelenksersatz aufgewiesen.
Wenn z. B. das Ergometertraining nach endoprothetischen Ersatz des Hüftgelenks nur bei jedem zweiten Patienten, der einen Gelenkersatz erhält, umgesetzt werden würde, ergäben sich bei einer jährlichen Fallzahl von aktuell 210.000 Hüftendprothesen in Deutschland somit anhand dieser Daten hochgerechnet 58.200 (95% Vertrauensbereich: 8.911 bis 107.489) zusätzliche qualitätsadjustierte Lebensjahre, welche jedes Jahr allein nach Hüftgelenksersatz gewonnen werden könnten.
Der Gewinn von einem halben zusätzlichen qualitätsadjustierten Lebensjahr durch die Nachbehandlung macht knapp ein Viertel des Effektes der Operation aus. Obwohl dieser Gewinn als ein kleiner Effekt auf dem individuellen Patientenlevel interpretiert werden könnte, so gewinnt dieser Effekt jedoch spätestens dann Bedeutung, wenn er auf die hohe Anzahl von Patienten extrapoliert wird, welche jedes Jahr einen endoprothetischen Gelenkersatz erhalten. Somit scheint die Behandlung nach Gelenkersatz ein vergleichbares Potential auf den Gewinn von qualitätsadjustierten Lebensjahren zu haben wie in der internistischen Fachliteratur für die medikamentöse Therapie des arteriellen Hypertonus beschrieben worden ist.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI32-1304
doi: 10.3205/14dkou191, urn:nbn:de:0183-14dkou1914
Published: October 13, 2014
© 2014 Liebs et al.
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