by G. H. | Jän 22, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, News
Wie genau lassen sich in der Hüftendoprothetik postoperative Veränderungen von Beinlänge, globalem und femoralem Offset auf Röntgenbildern wirklich bestimmen?
Weber M, Wörner M, Springorum HR, Winkler S, Sendtner E, Hapfelmeier A, Grifka J, Renkawitz T
Fragestellung: Im klinischen Alltag erfolgt die Ausmessung der biomechanischen Zielgrößen Beinlänge (BL), globales (GO) und femorales Offset (FO) üblicherweise auf größenskalierten, anteroposterioren (AP) Hüftübersichtsaufnahmen. Variabilitäten in der radiologischen Aufnahmetechnik, Beckenkippung und Hüftgelenkskontrakturen lassen lineare Messungen auf Röntgenbildern aber potentiell fehleranfällig erscheinen. Ziel der vorliegenden Arbeit war deshalb, die nativradiologische Reliabilität und Validität von BL-, GO- und FO-Messungen nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese (HTEP) auf AP Hüftübersichtsaufnahmen mit dreidimensional computertomografischen (3D-CT) Rekonstruktionen unter Zuhilfenahme markierter anatomischer Landmarken (fiducial landmarks) zu vergleichen. Ergänzend wurde eine mögliche Korrelation zwischen der Messgenauigkeit und der klinischen Erfahrung von insgesamt vier Untersuchern evaluiert.
Methodik: In einer experimentell-anatomischen Studie wurden an 10 humanen Leichenpräparaten über perkutane Stichinzisionen knöcherne Referenzmarken im Bereich des Beckens und des Oberschenkels angebracht und 18 zementfreie HTEPs (Pinnacle, Corail; DePuy, Warsaw, IN, USA) in Rückenlage über einen lateralen Zugang implantiert. Prä-und postoperativ wurde eine native Becken-Oberschenkel CT und eine AP Hüftgelenksübersichtaufnahme durchgeführt. Veränderungen von BL, GO und FO wurden auf den nativradiologischen Aufnahmen von insgesamt vier Untersuchern (je zwei Assistenz- und zwei Oberärzten) zweimalig in einem Abstand von 8 Wochen mit Hilfe einer digitalen Planungssoftware nach klinischem Standard (mediCAD; Hectec GmbH, Landshut) vermessen. Die Referenzmessungen im prä-/postoperativen Vergleich erfolgten auf 3D-CT Rekonstruktionen mit Hilfe der eingebrachten fiducial landmarks durch einen verblindeten Untersucher (iPlan Stereotaxy 2.6, BrainLAB, München).
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die mittlere Differenz zwischen der 3D-CT Messung und der nativradiologischen Auswertung betrug 1,0 ± 2,0 mm für Veränderungen der BL nach HTEP, 0,6 ± 3,6 mm für das GO und 1,4 ± 5,2 mm für das FO. Ein Prozent (1/68) der BL-, 15% (10/68) der GO- und 35% (24/68) der FO- Messungen befanden sich dabei in Relation zum CT Referenzstandard außerhalb eines Toleranzlimits von 5 mm. Die radiologischen Messungen zeigten eine hohe Interobserver- (r=0,83 für BL, r=0,89 für GO und r=0,79 für FO) und Intraobserver-Reliabilität (r=0,94 für BL, r=0,90 für GO und r=0,88 für FO). Der Ausbildungsstand der Untersucher hatte keinen Einfluss auf die nativradiologische Messgenauigkeit (BL p=0,359, GO p=0,461, FO p=0,117).
Die nativradiologische Berechnung von BL und GO Veränderungen anhand AP Hüftübersichtsaufnahmen nach HTEP gelingt mit hoher Genauigkeit, wohingegen FO Messungen potentiell fehleranfällig erscheinen. Zur nativradiologischen Beurteilung und Vermessung von Offset Veränderungen nach HTEP sollte das GO dem FO vorgezogen werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI50-161
doi: 10.3205/14dkou345, urn:nbn:de:0183-14dkou3458
Published: October 13, 2014
© 2014 Weber et al.
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by G. H. | Jän 22, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, News
Der AA-Genotyp des BCL2-938C>A-Polymorphismus – ein individuelles Risiko einer frühen aseptische Hüftprothesen-Lockerung
Kauther MD, Fuest L, Kurscheid G, Bachmann H, Jäger M, Wedemeyer C
Fragestellung: Die partikel-induzierte Osteolyse ist der Hauptgrund für das Langzeitversagen von Hüftprothesen. In-vitro und in-vivo Untersuchungen an Mäusen vermuten eine Beeinflussung der Protheselockerung durch Unterschiede der Apoptoserate. Das BCL2 Gen hat eine Schlüsselrolle bei der Apoptose im Knochenstoffwechsel. In dieser Studie untersuchen wir den Einfluss verschiedener Genotypen des BCL2-938C>A-Polymorphismus auf die Standzeit von Hüftendoprothesen an einem Kollektiv von 465 Patienten.
Methodik: Die DNA wurde aus Mundschleimhautabstrichen von 465 Patienten gewonnen. Von diesen hatten 234 eine aseptische Prothesenlockerung. 231 Patienten mit Hüftprothesen-Erst-Implantation dienten als Kontrollgruppe. Die DNA wurde extrahiert und die BCL2-Genotypen über Slowdown PCR und Pyrosequenzierung bestimmt. Die Verteilung der drei Genotypen AA, CA und CC innerhalb des BCL2-938C>A-Einzelnukleotid-Polymorphismus (SNP) wurden ausgewertet. Über Kaplan-Meier-Kurven und Log-Rank-Tests wurde der Zeitraum bis zur Lockerung ausgewertet, der Einfluss von Alter, Geschlecht und BMI wurde durch Cox-Regressionsmodelle analysiert, sowie die Hazard Ratios (HR) für die verschiedenen Patientengruppen berechnet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei den Patienten mit aseptischer Lockerung entsprach die Genotypenverteilung innerhalb des BCL2-938C>A-SNP dem Hardy-Weinberg-Gleichgewicht (CC:58; CA:118; AA:58), während die Erstimplantierten eine abweichende Verteilung zeigten (CC:42; CA:108; AA:81). Die mittlere Standzeit der Prothese bis zur aseptischen Lockerung betrug für CC-Genotypträger 156 und für Heterozygote 150 Monate, für Patienten mit dem AA-Genotyp dagegen nur 117 Monate; die Kaplan-Meier-Kurven zeigten somit einen signifikanten Zusammenhang zwischen Genotypenverteilung und Prothesen-Standzeit (p=0,005). Besonders deutlich ist diese Korrelation bei über 60-Jährigen (p=0,001), bei weiblichen Patientinnen (p=0,034) ausgeprägter als im männlichen Geschlecht (p=0,058).
Erstmals konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem untersuchten BCL2-SNP und der Endoprothesen-Standzeit festgestellt werden. Träger des BCL2-938C>A-Genotyps AA zeigten ein um 50% höheres Risiko für eine aseptische Hüftprothesenlockerung, die Lebensdauer ihrer Prothese ist im Mittel um 40 Monate kürzer.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI49-1346
doi: 10.3205/14dkou344, urn:nbn:de:0183-14dkou3445
Published: October 13, 2014
© 2014 Kauther et al.
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by G. H. | Jän 15, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, News
Endoprothetische Versorgung bei Typ III und IV Azetabulumdefekten mittels Ganz Abstützschale
Kraler L, Abdelnasser MK, Siebenrock KA, Klenke FM
Fragestellung: Kombinierte kavitäre und segmentale Azetabulumdefekte sowie Beckendiskontinuitäten stellen komplexe Probleme in der Hüfttotalendoprothetik dar. Komplexe Azetabulumrekonstruktionen sind mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden, insbesondere Infektion, Nervenverletzung, Luxation und frühzeitige aseptische Lockerung. Als Behandlungsoptionen kommen Abstützschalen, poröse Implantate oder individuell angefertigte azetabuläre Komponenten sowie Rekonstruktionen des vorderen und/oder hinteren Pfeilers mit Osteosynthesen und Knochentransplantationen in Betracht. Ziel der Studie war die Evaluation der kurz- und mittelfristigen funktionellen und radiologischen Resultate nach Behandlung von grossen Azetabulumdefekten und Beckendiskontinuitäten.
Methodik: Eine retrospektive Untersuchung von 47 Azetabulumrekonstruktionen bei grossen Azetabulumdefekten (AAOS Typ III, n=27) und Beckendiskontinuitäten (AAOS Typ IV, n=20) wurde durchgeführt. Das durchschnittliche Nachuntersuchungsintervall betrug 64 Monate (13-161). Das Alter der Patienten war zum Operationszeitpunkt 69 ± 9 Jahre. Alle Hüften wurden mit einer Ganz Abstützschale und autologer oder allogener Knochentransplantation versorgt. Bei Typ IV Defekten erfolgte zusätzlich eine Plattenosteosynthese des vorderen und/oder hinteren Pfeilers. Die Nachkontrolluntersuchung umfasste eine konventionelle Röntgenbildgebung und eine klinische Untersuchung mit Erfassung des Harris Hip Scores (HHS) und des Merle d’Aubigné Scores.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: 24 von 27 Typ III Defektrekonstruktionen waren erfolgreich; bei drei Hüften war aufgrund einer aseptischen Lockerung ein Wechsel der Ganz Schale erforderlich. In der Gruppe der Beckendiskontinuitäten versagten acht von 20 Rekonstruktionen (aseptische Lockerung n=4, Pseudarthrose n=2, Protheseninfektion n=2) [Kaplan-Meyer Überlebensstatistik Typ III vs. Typ IV: p=0.002]. Die durchschnittlichen HHS und Merle d’Aubigné Scores waren in beiden Gruppen vergleichbar [Typ III: HHS: 80 (45-99), Merle d’Aubigné: 14 (9-18); Typ IV: HHS: 75 (36-97), Merle d’Aubigné: 14 (9-16)]. Von den erfolgreichen Azetabulumrekonstruktionen zeigten 23 von 24 (Typ III Defekte) bzw. neun von zwölf (Typ IV Defekte) zum Nachuntersuchungszeitpunkt keine Anzeichen einer aseptischen Lockerung.
Die endoprothetische Versorgung von grossen Azetabulumdefekten und Beckendiskontinuitäten birgt ein hohes Risiko für schwere Komplikationen und ein Versagen der Therapie. Die Versagerrate in der vorliegenden Studie ist mit bisherigen Studien zur Versorgung von AAOS Typ III und IV Defekten mittels Abstützschalen vergleichbar. Die funktionellen Ergebnisse nach erfolgreichen Rekonstruktionen sind zufriedenstellend. Dennoch können poröse Implantate (z.B. Trabecular Metal™), vor allem zur Versorgung von Typ IV Defekten, eine attraktive Alternative bieten. In jedem Fall sollte aber eine an die Lokalsituation und den allgemeinen Gesundheitszustand der teilweise betagten Patienten individuell angepasste Therapie erfolgen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI49-754
doi: 10.3205/14dkou343, urn:nbn:de:0183-14dkou3431
Published: October 13, 2014
© 2014 Kraler et al.
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by G. H. | Jän 15, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, News
Posttraumatische Coxarthrose und Gelenkdestruktion nach Osteosynthese von Acetabulumfrakturen – beeinflusst der Frakturtyp das funktionelle Ergebnis der Hüfttotalendoprothese?
Fakler J, Böhme J, Özkurtul O, Josten C
Fragestellung: Die Indikation zur Hüfttotalendoprothese (HTEP) nach osteosynthetisch versorgten Acetabulumfrakturen ergibt sich relativ selten, ist jedoch mit besonderen Herausforderungen verbunden. Eine veränderte posttraumatische Anatomie, vorhandenes Osteosynthesematerial und knöcherne Defekte können die stabile Verankerung des Pfannenimplantates erschweren. Hinzu kommt, dass häufig jüngere Patienten mit einem hohen funktionellen Anspruch an Freizeit und Beruf betroffen sind. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Einfluss des Frakturtyps auf das funktionelle Ergebnis der HTEP im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie zu untersuchen und damit den Patienten eine prognostische Einschätzung zu bieten.
Methodik: Im Zeitraum 01/2010 bis 12/2012 erhielten 20 Patienten mit posttraumatischer Coxarthrose oder Gelenkdestruktion nach osteosynthetisch versorgten Acetabulumfrakturen eine HTEP und wurden über einen Zeitraum von 12 Monaten prospektiv nachuntersucht. Das Alter der Patienten war im Median 53 Jahre, die interquartile Range (IQR; 25.-75. Perzentile) betrug 46-61 Jahre. 20% der Patienten waren weiblich, 80% männlich. Die Osteosynthesen wurden zwischen 1993 und 2012 durchgeführt, die Dauer von der Primäroperation bis zur Implantation der HTEP betrug im Median 0,9 Jahre (IQR 0,4-3,0 Jahre). Die Osteosynthesen wurden in 15% der Fälle auswärts und bei 85% an unserem Zentrum durchgeführt. Die Einteilung der Frakturen erfolgte nach Letournel und Judet in einfache und kombinierte Frakturen. Der Harris Hip Score (HHS) wurde präoperativ, nach 3, 6 und 12 Monaten erhoben.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Zwischen den beiden Gruppen mit einfachen oder kombinierten Frakturen zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich Alter, BMI und präoperativem HHS. Gleiches gilt für die Operationsdauer, den operativen Zugang, das Vorhandensein eines Knochendefektes sowie die Häufigkeit von Revisionspfannen und Pfannenbodenplastik in beiden Gruppen. Insgesamt besserte sich der mediane HHS von 37 (IQR 25-55) auf 90 (IQR 82-95) signifikant (p<0,001). Postoperativ zeigte sich allerdings über den gesamten Zeitraum für die HTEP nach einfachen Frakturen ein signifikant besseres funktionelles Ergebnis als nach HTEP bei kombinierten Frakturen (p=0,02; p=0,04; p=0,02). Nach 12 Monaten betrug der HHS bei HTEP und vorausgegangener einfacher Fraktur im Median 91 (IQR 90-100), nach HTEP und kombinierter Fraktur 83 (IQR 74-86). Die operative Revisionsrate unterschied sich mit etwa 25% in beiden Gruppen nicht.
Die HTEP nach osteosynthetisch versorgten einfachen Acetabulum-frakturen zeigen zumeist ein sehr gutes funktionelles Ergebnis, das annähernd mit dem der HTEP bei primärer Coxarthrose vergleichbar ist. Im Gegensatz dazu sind die Ergebnisse der HTEP nach Osteosynthese kombinierter Frakturen signifikant schlechter und liegen im Bereich der Revisionsendoprothetik.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI49-1356
doi: 10.3205/14dkou342, urn:nbn:de:0183-14dkou3425
Published: October 13, 2014
© 2014 Fakler et al.
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by G. H. | Jän 15, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, News
Modulare azetabuläre Revisionschirurgie in der Wechselchirurgie höhergradiger Pfannendefekte
Götze C, Gaus N
Fragestellung: Die Revision von gelockerten azetabulären Hüftendoprothesenimplantaten ist neben der sicheren Fixierung des Pfannenimplantates vor allem mit der ossären Defektrekonstruktion verbunden. Der azetabuläre Defekt, der im Rahmen der Lockerung des Prothesenimplantates entstanden ist, kann durch allogene strukturierte Grafts in Kombination mit Stützringen, oder alternativ durch metallische modulare Konstrukte rekonstruiert werden. Im Rahmen einer retrospektiven Studie soll die Effiziens dieser Produkte im mittelfristigen Verlauf analysiert werden.
Methodik: Im Zeitraum von 2007-2012 wurden 190 azetabulären Revisionsoperationen mit der Trabekular Metal Revisionspfanne (TM) durchgeführt. In 36 Fällen (19%) wurden modulare metallische Augmente aus vollstrukturierten TM(Fa.Zimmer, Deutschland) additiv verwendet.In allen Fällen war ein azetabulärer Pfannendefekt Paprosky Typ 2c oder größer vorliegend. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation betrug 61,2 Jahre (min 46, max. 78 J.). Operationstechnisch erfolgte eine primäre individualisierte Fixierung des Augments am cranialen Pfannenerker. Nach Impaktierung von allogenen Knochenchips erfolgte die Verbindung zwischen Augment und Revisionspfanne mittels dünner Zementschicht. Standardisiert erfolgte die Nachbehandlung unter sukzessiver Vollbelastung schmerzadaptiert. In 14 Fällen lag ein Defekttyp 2c, in 18 weiteren Fällen ein Defekttyp IIIa,b zum Zeitpunkt der Hüft TEP Revision vor. Ein Austausch des Implantates bei bestehender aseptisch oder aseptisch bedingter Lockerung wurde als Versagen gekennzeichnet. Neben dem HHS-Score wurden radiologisch die Implantate in einem mindest Follow-up von 12 Monaten evaluiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: In einem Fall erfolgte aufgrund früher zweimaliger Luxationen die Revision. Das Hüftpfanneninlay wurde unter Belassung der metallischen Komponente revidiert und durch ein überhöhtes Inlay ersetzt. Bei einer Patientin mit einem Körpergewicht von 55 kg stellt sich radiologisch eine asymptomatische Migration ausschließlich der Revisionspfanne nach medial dar. Bei einem weiteren Patienten (>150 kg) und einem ossären Pfannendefekt Typ IIIb musste bereits 21 Tage postop. eine komplette Dislokation des Implantates revidiert werden. In den verbliebenen Fällen konnte radiologisch eine sichere Fixation der Implantate festgestellt werden. Klinisch konnte der Harris Hip Score von präoperativ 36,5 Punkten auf durchschnittlich 68,5 P. optimiert werden. Erste Eindrücke vermitteln, dass der Werkstoff Trabekular Metal in der Wechselchirurgie von gelockerten Hüftprothesen ein viel versprechendes Material darstellt. Dabei ermöglicht die Modularität mit einer definierten Anzahl an Augmenten eine individuelle Adaptation an den jeweiligen Defekt. Durch das Down-sizing wird das Rotationszentrum wiederhergestellt. Höhergradige Pfannendefekte Paprosky 3b sollten bei ungenügender segmentaler Abstützung, insbesondere bei extremen Körpergewicht eher nicht der modularen Versorgung zugeführt werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI49-467
doi: 10.3205/14dkou341, urn:nbn:de:0183-14dkou3412
Published: October 13, 2014
© 2014 Götze et al.
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by G. H. | Jän 9, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, News
Die kombinierte cSafe-Zone zur korrekten kombinierten Ausrichtung der Relativorientierung von Pfanne und Schaft in der minimal-invasiven „stem-first“ Hüfttotalprothetik
Widmer KH
Fragestellung: Die korrekte Ausrichtung der Prothesenkomponenten ist bei der minimal-invasiven Hüfttotalprothesenoperation durch den eingeengten Blick in den operativen Situs schwieriger. Andererseits verlangt die Maximierung des Bewegungspielraums und die Minimierung der Risiko für Luxationen, Quietschen oder Abrieb eine optimale kombinierte Ausrichtung beider Komponenten. Diese Studie zeigt wie die korrekte kombinierten Safe-Zone für ein spezifisches Prothesensystem hergeleitet wird und wie diese in der direkten anterioren minimal-invasiven „stem-first“ Operationstechnik umgesetzt wird.
Methodik: Die retrospektive Auswertung erfasst insgesamt 829 minimal-invasive Hüfttotalprothesenoperationen von 2007 bis 2013. Alle Patienten wurden in Rückenlage auf einem OP-Tisch mit Beinhalter über den direkten vorderen Zugang (DAA) operiert. In 168 Fällen wurden die Implantationen unter Anwendung der „femur/stem-first“-Operationstechnik vorgenommen und die korrekte Komponentenausrichtung mit einem spezifischen Navigations-Probekopf mechanisch kontrolliert, der die optimale kombinierte Anteversion und Inklination von Pfanne und Schaft für das eingesetzte Prothesensystem bei neutralgestelltem Hüftgelenkes einfach anzeigt. Die Optimierung zielt dabei auf die Maximierung der „Combined Safe-Zone“ (cSafe-Zone) und des angestrebten Bewegungsspielraums (iROM=indended ROM), um das Risiko für das prothetische Impingement, für Randläufer und für Quietschen zu reduzieren. Zusätzlich wurde die Beinlänge im operativen Situs ebenfalls mechanisch kontrolliert.
Ergebnisse: Die optimale Grösse der cSafe-Zone wird bei allen Prothesensystemen bei einer radiographischen Pfannenanteversion von 20° bis 25° erreicht, d.h. sie ist dort am grössten. Die Pfannenanteversion und die Schaftantetorsion sind linear korreliert. Für einen Geradschaft beträgt der optimal korrespondierende Wert der Schaftantetorsion 20°+/-4° und für einen anatomischen Schaft dagegen 8°+/-4°. Die Anwendung des Navigationsprobekopfes bewirkt, dass die optimale Komponentenausrichtung gemäss planaren Röntgenbildern in 92% entsprechend der kombinierten Safe-Zone getroffen wurde und Impingementzeichen oder Quietschen traten bei keinem dieser Patienten auf. Durch die gleichzeitige intraoperative mechanische Beinlängenkontrolle konnten die Beinlängendifferenzen auf klinisch gemessen weniger als 5 mm limitiert werden.
Schlussfolgerung: Für jedes Prothesensystem kann eine grössenmaximierte cSafe-Zone ermittelt werden, die die optimale Kombination der Pfannen- und Schaftorientierung liefert. Darauf basierend lässt sich mit einem rein mechanisch einsetzbaren Navigationsprobekopf die Komponentenorientierung entsprechend der cSafe-Zone sehr einfach und treffsicher auch in der minimal-invasiven „stem-first“ Operationstechnik einstellen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI49-1563
doi: 10.3205/14dkou340, urn:nbn:de:0183-14dkou3403
Published: October 13, 2014
© 2014 Widmer.
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