by G. H. | Dez 12, 2016 | Hüfte + Endoprothetik, News
Geringe diagnostische Wertigkeit des CRP bei low-grade Infektionen von Hüftendoprothesen
Dobrindt O, Schmelzer L, Müller M, Perka CF
Fragestellung: Der Ausschluss einer periprothetischen Infektion sollte vor jedem Revisionseingriff in der Hüftendoprothetik erfolgen. Dies erfolgt üblicherweise durch die klinischen Untersuchung, Bestimmung der Entzündungsparameter und Gelenkpunktion. Das C-reaktive Protein (CRP) hat dabei einen hohen Stellenwert und es werden Sensitivitäten bis über 90% und Spezifitäten bis über 80% angegeben. Diese Studie überprüft die diagnostische Wertigkeit der präoperativen CRP-Werte anhand von intraoperativ entnommenen mikrobiologischen und histologischen Gewebeproben. Dabei wird gesondert zwischen low-grade Infektionen und klinisch manifesten Infektionen unterschieden.
Methodik: In dieser retrospektiven Studie wurden 964 konsekutive Revisionseingriffe an Hüftendoprothesen aus den Jahren 2006 bis 2012 untersucht. Eine periprothetische Infektion wurde definiert bei: einem Fistelgang zwischen Haut und Prothese, sichtbarem Eiter, zwei unabhängigen mikrobiologischen Nachweisen eines Pathogens, oder einem einzelnen Keimnachweis in Kombination mit einer positiven Histologie. Aus dem gesamten Kollektiv wurden drei Gruppen zum Vergleich der präoperativen CRP-Werte gebildet.
- Präoperativ diagnostizierte Infektionen,
- Low-grade Infektionen, die nur durch intraoperative Gewebeproben diagnostiziert wurden,
- Aseptische Lockerungen.
Der Grenzwert für ein pathologisches CRP wurde mit 5 mg/l festgelegt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Präoperativ wurden 87 Fälle als periprothetische Infektionen identifiziert und entsprechend behandelt. Der durchschnittliche CRP-Wert in dieser Gruppe betrug 71,2 mg/l und 76/87 (87%) der Infektionen wiesen präoperativ einen erhöhten CRP-Wert auf. Durch intraoperative Diagnostik wurden 51 weitere periprothetische Infektionen diagnostiziert. Hier betrug der durchschnittliche CRP-Wert 14,9 mg/l und diese Fälle zeigten in 26/51 (51%) ein erhöhtes CRP. Die Vergleichsgruppe mit 498 Fällen aseptischer Lockerungen wies ein durchschnittliches präoperatives CRP von 6,4 mg/l auf und in dieser Gruppe wiesen 141 Fälle ein erhöhtes CRP über 5 mg/l auf.
Insgesamt ergeben sich für das CRP zur Diagnose von periprothetischen Infektionen eine Sensitivität und Spezifität von 73,9% und 71,7%. Ohne die intraoperative Diagnostik wären die low-grade Infektionen als aseptisch klassifiziert worden, in diesem Fall würden Sensitivität und Spezifität 87,4% und 69,8% betragen.
In der Literatur werden durchweg höhere Werte für die Sensitivität des CRP zur Diagnose einer periprothetischen Infektion angegeben. Dies liegt möglicherweise an der mangelnden Detektion von low-grade Infektionen, welche in dieser Studie nur durch ausgedehnte intraoperative Diagnostik erfasst wurden. Diese Studie zeigt, dass die Angaben zur diagnostischen Wertigkeit des CRP kritisch betrachtet werden müssen und dass insbesondere low-grade Infektionen durch ein negatives CRP nicht ausgeschlossen werden können.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI30-1566
doi: 10.3205/14dkou173, urn:nbn:de:0183-14dkou1732
Published: October 13, 2014
© 2014 Dobrindt et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Dez 12, 2016 | Fuß, News
Zwischen Spongiosaplastik und Segmenttransport: Knochendefektaufbau mit Masquelet Technik? Erste Erfahrungen mit alter Technik
Schoop R, Gerlach UJ, Borrée M, Kopf KA
Fragestellung: Kann die Masquelet-Technik bewährte Verfahren wie die autologe Spongiosaplastik, die „Freie Fibula“ oder den Segmenttransport nach Osteitis mit Knochedendefekt ersetzen? Ist die Knochenneubildung mit der Masquelet-Technik wirklich schneller und vielleicht besser?
Methodik: Seit 11/2012 wurde bei 12 Pat. mit z.T. langstreckigen Infekt-Defekt-PSA, Knochendefekten nach Osteitiden der unteren Extremität, infizierter Kniearthrodese und OSG-Empyem mit Pilonosteitis die Masquelet-Technik angewandt. Das Alter betrug 48,8 (18-77 ) Jahre. Die mittlere Defektstrecke betrug 59,6mm (40-110). Alle Pat. waren z.T. >20mal auswärts infektberuhigend voroperiert. Die Dauer der Vorbehandlung betrug 3,5 (0,5-12)Monate. Alle Patienten hatten wegen z.T. ausgedehnter Weichteildefekte Lappenplastiken erhalten (4x Frei, 8x Lokal).
Indikation für die Masquelet-Technik sahen wir 5x bei Problemen nach Segmenttransport. 3x war ein Segmenttransport bei Infektberuhigung und Knochendefekt über 4cm bei low-compliance der Patienten nicht möglich. 3x war bei schwierigen Weichteilen nach Lappenplastischer Versorgung ein Segmenttransport zumindest riskant und die Masquelet-Technik eine willkommene Alternative. 1x bestand ein ausgedehnter Knochendefek am Femur nach TEP-Epxplantation und Fx.
Wie bei Masquelet beschrieben erfolgte mindestens zweizeitiges Vorgehen: 1. Radikales Knochen- und Weichteil-Debridement, Anfrischen der Knochenränder, Einlage PMMA-Spacer, Weichteildefektverschluss durch lokale oder freie Lappenplastik, Stabilisierung mit Fixateur extern.
Nach 6-8 Wochen: 2. Entfernung des Spacers unter orgfältiger Schonung der Membran, Autologe Spongiosaplastik + antibiotikumgetränkte Perossal-Pellets + Thrombozytenreiches Plasma oder Stammzellen.
Bei 9 Pat. wurden bei der 1. OP nahezu sämtlich Problemkeime (5x St.epi.(1x + Pseud. aerug.), 2x Enterobact., 1x St.Aur.,1x MRSA) nachgewiesen. Bei der 2. OP waren noch in 3 Fällen Keime nachweisbar (1x Staph. Aur., 1x Prot. mir. 1x Pseud. aerug).
Alle Patienten werden in vierwöchentlichem Abstand klinsch und rdiologisch nachuntersucht.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Nachuntersuchungszeit nach Spongiosaplastik beträgt derzeit erst 4,1 (1-11) Monate sodaß die meisten Ergebnisse noch ausstehen. Bei einem Patienten mit 11cm Knochendefekt ist der Durchbau soweit vorangeschritten, daß in Kürze der Fixateur nach 12 Monaten entfernt werden kann. Wir haben bisher keinen vorzeitigen Abbau der Spongisoaplastik gesehen, vielmehr radiologisch eine überraschend schnelle Konsolidierung. Auch fanden wir noch keinen Re-Infekt. Wir erwarten gespannt die ausstehenden Ergebnisse.
Die Masquelet-Technik scheint neben den bewährten Methoden des Knochendefektaufbaus insbesondere in schwierigen Fällen mit ausgedehntem Knochen- und Weichteildefekt auch im klinischen Alltag eine wertvolle Alternative zu werden. Über Indikation, Art des Spacers und Zeitpunkt der Defektauffüllung wird noch viel gelernt und diskutiert werden müssen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-1119
doi: 10.3205/14dkou171, urn:nbn:de:0183-14dkou1713
Published: October 13, 2014
© 2014 Schoop et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Dez 5, 2016 | Fuß, News
Die Behandlung der chronischen Osteitis in Kombination mit ausgedehntem Haut-Weichteildefekt
Gerlach UJ, Kolokythas P
Fragestellung: Bei der Kombination von Infekt-Defekt-Pseudarthrosen mit ausgedehnten Hautweichteildefekten handelt es sich um eine schwerwiegende Problematik, die einer mehrzeitigen multidisziplinären aufwendigen Behandlung bedarf, um eine stabile, belastungsfähige Extremität wiederherzustellen.
Methodik: Von 01.01.2007-30.06.2010 behandelten wir 78 Patienten mit ausgedehnten, infizierten Hautweichteildefekten in Kombination mit einer Infekt-Defekt-Pseudarthrose ( 75 Tibiae, 3 Femora). 87% der Patienten waren männlich mit einem Alterdurchschnitt von 52,4 Jhren (21-85), 13% weiblich mit einem Alterdurchschnitt von 53,6 Jahren (19-80). Im 1. Eingriff erfolgte das radikale Debridement von Knochen und Weichteilen, bei Instabilität Stabilisierung mit Fixateur externe. Im 2. Eingriff erfolgte die Defektdeckung durch frei transplantierte Lappen (ALT n=34, Radlialis n=18, Parascapular n=15, Latissimus n=11). Als 3. operativer Schritt erfolgte der Knochendefektaufbau, in 68 Fällen durch Spongiosaplastik, in 10 Fällen mittels Segmenttansport.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 74 Patienten gelang die Wiederherstellung einer belastungsfähigen Extremität bei dauerhafter Infektberuhigung und stabiler Weichteildeckung. In 14 Fällen (19%) kam es zu einem Lappenverlust, der in 8 Fällen erfolgreich durch einen 2. freien Lappen behandelt wurde, bei 2 Patienten erfolgte die Weichteildeckung durch Dermatodistraktion. In 4 Fällen war eine Amputation erforderlich bei nicht zu deckenden Weichteildefekten. Die Behandlung der Kombination von Infekt-Defekt-Pseudarthrose mit Hautweichteildefkten ist möglich, aufwendig und hat multidisziplinär zu erfolgen. Die Ergebnisse sind bei radikalem Debridement und anschließender Wiederherstellung der Weichteil- und Knochendefekte gut.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-727
doi: 10.3205/14dkou170, urn:nbn:de:0183-14dkou1705
Published: October 13, 2014
© 2014 Gerlach et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Dez 5, 2016 | Fuß, News
Ergebnisse nach Arthrodese bei Infekten im Sprunggelenksbereich
Hungerer S, Ziegler P, Friederichs J, Militz M, Bühren V
Fragestellung: Infekte und Wundheilungsstörungen nach traumatischen Verletzungen im Sprunggelenksbereich sind häufig assoziiert mit einer prekären Weichteilsituation. Die Arthrodese des oberen und/oder unteren Sprunggelenkes ist nicht selten die letzte Konsequenz bei nicht sanierbaren oder rezidivierenden Infektgeschehen. Auch diese salvage procedure am infizierten Sprunggelenk ist häufig mit Komplikationen behaftet. Ziel der vorliegenden Studie war es die Rate der Pseudarthrosen und assoziierten Risikofaktoren, sowie das klinische Outcome nach Arthrodesen des USG/OSG im Infekt zu quantifizieren.
Methodik: In einer Kohortenstudie wurden Arthrodese des USG und/oder OSG der Jahre 2001-2011 prospektiv erfasst. Einschlusskriterium war ein Infektnachweis im OP-Gebiet. Zwei Gruppen wurden gebildet – Durchbau der Arthrodese (1) und Pseudarthrose (2). Operativ wurden sowohl interne als auch externe Osteosynthesen verwendet, entsprechend dem klinischen und mikrobiologischen Befunden. Neben epidemiologischen Daten wurden die Zeit bis zum radiologisch gesicherten knöchernen Durchbau, begleitende Risikofaktoren und das mikrobiologische Keimspektrum erfasst
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Das Durchschnittsalter der Patienten (n=102) betrug im Mittel 51,8±14,3 Jahre, 80% der behandelten Patienten waren Männer. In über 84% der Fälle lag ursächlich eine sprunggelenksnahe Fraktur zu Grunde, 14% Calcaneusfrakturen. Bei den 102 Patienten wurden 144 Arthrodesen durchgeführt, davon waren 57 Revisionsarthrodesen. In 37 Fällen wurde das USG, 55-mal das OSG und 52-mal die kombinierte Versteifung durchgeführt. Bei etwa ein Drittel der Patienten wurden initial Staphylokokken nachgewiesen und etwa ein Drittel gram negative Keime. Die Pseudarthrosenrate ist hoch mit 44 %, das erklärt auch die hohe Zahl der Revisionsarthrodesen. Die Dauer bis zum radiologischen Nachweis des knöchernen Durchbaus nach Arthrodese beträgt im Mittel 12,1 ± 8,7 Monate. Die postoperative Komplikationsrate betrug bei den erfolgreichen Arthrodesen 15 %, bei den fehlgeschlagenen Arthrodesen 46%. Im Falle einer Pseudarthrosen erreichte der AOFAS 44,3 ± 18,2 Punkte, bei Durchbau 47,4 ± 16,8 Punkte.
Lediglich 20% der Patienten mit Arthrodese des USG u./o. OSG haben Arbeitsfähigkeit in Ihrem Beruf wiedererlangt.
Die Daten nach operativen Versteifungen im Sprunggelenksbereich nach Infekt zeigen eine hohe Rate an Fehlschlägen und Revisionsoperationen. Der Knochenweichteilinfekt im Sprunggelenksbereich ist ein schlechter prognostischer Faktor. Dies trifft auch für die berufliche Rehabilitation zu.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-1130
doi: 10.3205/14dkou169, urn:nbn:de:0183-14dkou1690
Published: October 13, 2014
© 2014 Hungerer et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Dez 5, 2016 | Fuß, News
Bakterielle Besiedelung von Osteosynthesematerial nach unkomplizierten Heilungsverlauf
Heese O, Hoffmann R, Förch S, Holz R, Heese O
Fragestellung: Über den Zeitpunkt zur Metallentfernung finden sich in der Fachliteratur sowie in der Praxis keine einheitlichen Aussagen. Neben der gesicherten knöchernen Durchbauung gibt es nur wenig klare Indikationen. Wir sind der Frage nachgegangen, ob insbesondere bei unkomplizierten Heilungsverläufen eine bakterielle Besiedlung des Osteosynthesematerials nachweisbar ist und ob statistische Zusammenhänge zu Alter, Geschlecht, OP-Dauer, Material in situ, Lokalisation und Materialart bestehen.
Methodik: Im Zeitraum von September bis Dezember 2013 wurden 67 Patienten (21 weiblich, 46 männlich, Altersdurchschnitt 39) prospektiv erfasst, die sich elektiv zur Metallentfernung vorstellten. Alle Patienten hatten nach der Osteosynthese einen unkomplizierten Heilungsverlauf mit Fadenzug nach dem 12-15. Tag. Sämtliche Narben waren reizlos ohne Anhalt für eine lokale Infektion. Alle Frakturen waren geheilt.
Das entnommene Osteosynthesematerial wurde aseptisch in Sonikationsboxen gelegt und mit steriler Ringerlösung benetzt. Im Labor erfolgte die Beschallung mit niederfrequenten Ultraschall geringer Intensität (Sonikation) zur schonenden Ablösung der Mikroorganismen von der Oberfläche. Aus dem Sonikat wurden mikrobiologische Kulturen angelegt und nach Bebrütung ausgewertet.
Anhand der Ergebnisse und der erhobenen Daten wurden T-Tests durchgeführt um signifikante Zusammenhänge zu detektieren.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 31% (n=21) konnten Bakterien in der Sonikatkultur nachgewiesen werden. Dabei handelte es sich in 20 Fällen um grampositive Hautflorakeime (u.a. Staphylococcus epidermidis und Propionibacterium acnes). In einem Fall konnte ein gramnegativer Pseudomonas aeruginosa kultiviert werden.
In 2 Fällen wurden 2 verschiedene Bakterien nachgewiesen, die restlichen Materialien waren monobakteriell besiedelt.
In der statistischen Auswertung zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang (p < 0,05) zwischen der Verweildauer des Implantetes in situ und dem Nachweis von Bakterien. Eine signifikante Korrelation mit Alter, Geschlecht, OP-Zeit, Lokalisation und Materialart konnte nicht nachgewiesen werden.
Die mehrheitlich monobakteriellen Besiedelung legt eine Kontamination bereits bei Implantation nahe. Der Zusammenhang mit der Verweildauer des Materials in situ könnte die Indikation zur zeitnahen Materialentfernung untermauern.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-994
doi: 10.3205/14dkou168, urn:nbn:de:0183-14dkou1685
Published: October 13, 2014
© 2014 Heese et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
