by G. H. | Nov 29, 2016 | Fuß, News
Der Low-grade-Infekt in der Pathogenese der Tibiaschaftpseudarthrose
Hackl S, Glowalla C, Woltmann A, Bühren V, Hierholzer C
Fragestellung: Die Pathogenese der Tibiaschaftpseudarthrose ist multifaktoriell. Neben pathobiologischen und -mechanischen Faktoren können auch lokale Infektionen zur gestörten Knochenbruchheilung führen. Zielsetzung der Arbeit war es den Anteil der lokalen Low-grade-Infekte bei Patienten mit Tibiaschaftpseudarthrosen ohne Hinweis auf einen floriden Infekt und deren Beeinflussung des C-reaktiven Proteins (CRP) zu bestimmen.
Methodik: In einer retrospektiven Studie wurden zwischen 2003 und 2012 alle Patienten mit einer radiologisch gesicherten Tibiaschaftpseudarthrose ohne klinische Hinweise auf einen floriden Infekt, die operativ therapiert wurden, erfasst. Hierzu wurden die intraoperativ gewonnene mikrobiologische Diagnostik (multiple Abstriche sowie 10-tägige Bebrütung von Gewebsproben in Thio-Glykolat-Boullion), die bei stationärer Aufnahme bestimmten CRP-Werte sowie epidemiologische Patientendaten ausgewertet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Von insgesamt 153 Patienten mit einer Tibiaschaftpseudarthrose fand sich bei 118 Patienten (Alter 46,2 ±1,1 Jahre (Mittelwert ±SEM); 34,5% mit initial offener Weichteilverletzung; Zeitpunkt der operativen Revision nach Trauma 1,4 ±0,4 Jahre) kein positiver Keimnachweis. Bei 35 Patienten (Alter 43,2 ±2,7 Jahre; 48,5% mit initial offener Weichteilverletzung; Zeitpunkt der operativen Revision nach Trauma 1,5 ±0,5 Jahre) ergab die mikrobiologische Diagnostik einen intraoperativen Keimnachweis mit grampositiven Keimen in 41 Fällen (u.a. Staphyloccocus epidermidis (35,6%), Staphylococcus capitis (15,6%)) und in 4 Fällen mit gramnegativen Keimen (u.a. Enterobacter cloacae (6,7%) Acinetobacter baumannii (2,2%)). Bei 18 Patienten mit positivem Keimnachweis waren im Anschluss an die erstmalige Pseudarthrosenrevision weitere operative Eingriffe (3,9 ±0,7 Eingriffe) zur Infektberuhigung erforderlich. Darüber hinaus erfolgte bei allen Patienten mit positivem Keimnachweis eine dem Antibiogramm angepasste antibiotische Therapie für 6 Wochen über den zuletzt durchgeführten operativen Eingriff hinaus. Der bei Aufnahme initial erhobene CRP-Wert betrug bei der Gruppe mit positivem Keimnachweis 3,0 ±1,0 mg/dl (Median 0,9 mg/dl) im Vergleich zu 0,6 ±0,1 mg/dl (Median 0,3 mg/dl) (p<0,05) in der Gruppe ohne Keimnachweis. Alle Tibiaschaftpseudarthrosen konnten mit einer der Situation angepassten stabilen Osteosynthese (Marknagel-, Plattenosteosynthese, Fixateur externe) zur Ausheilung gebracht werden.
Die Ursache der Tibiaschaftpseudarthrose kann auch bei zuvor klinisch unauffälligem Verlauf durch einen Low-grade-Infekt bedingt sein. Bei jeder Pseudarthrosenrevision sollten daher vielfache bakterielle Analysen angefertigt werden. Ein möglicher erster Hinweis auf das Vorliegen eines Low-grade-Infekts stellt die Erhöhung des CRP-Wertes dar. Grundvoraussetzung für die Ausheilung der Tibiaschaftpseudarthrose mit Low-grade-Infekt ist die stabile Osteosynthese.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-365
doi: 10.3205/14dkou167, urn:nbn:de:0183-14dkou1676
Published: October 13, 2014
© 2014 Hackl et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Nov 29, 2016 | Fuß, Hand, News
Sind winkelstabile Implantate eine Therapieoption bei anhaltender Instabilität bei beruhigter Knocheninfektion der Extremitäten?
Kopf KA, Schoop R, Grimme C, Borreé M, Gerlach UJ
Fragestellung: Für die Behandlung von Knocheninfektionen mit nachfolgender Instabilität ist in der Regel die Stabilisierung über einen Fixateur externe erforderlich. Welche Möglichkeiten haben wir jedoch, wenn auch nach langer Behandlungsdauer und beruhigter Infektsituation eine anhaltende Instabilität vorliegt?
Wir haben uns gefragt, ob die Stabilisierung über interne winkelstabile (Spezial-)Implantate hierfür eine Therapieoption darstellen.
Seit 2007 behandeln wir ausgewählte Patienten mit anhaltender knöcherner Instabilität bei beruhigter Infektsituation mit winkelstabilen Implantaten. Diese haben wir im Rahmen einer retrospektiven Studie nachuntersucht.
Methodik: Von 06/2007 bis 06/2013 haben wir 33 Patienten (Alter Ø 40 Jahre, (27-84 Jahre), 7 f/26 m) mit anhaltender Instabilität bei beruhigter Infektion der Extremitäten mit winkelstabilen Implantaten behandelt. Die Instabilität resultierte hierbei nach durchgeführtem Segmenttransport, knöcherner Kniegelenkarthrodese, beruhigter Infekt-/ Defekt-Pseudarthrose, oder langstreckigen ehemals infizierten Frakturen. Die Fixateurtragezeit betrug zuvor 2-26 Monate.
Alle Patienten wurden mit winkelstabilen Titan(-spezial)implantaten behandelt, zusätzlich erfolgte bei jedem Patienten ein nochmaliges radikales Debridement sowie die autologe Spongiosaplastik und die Einlage lokaler Antibiotikumträger.
Voraussetzung für diese Therapie war die sichere Infektberuhigung, eine stabile/ausreichende Weichteildeckung, sowie die exakte präoperative Planung und die richtige Indikationsstellung.
Der Nachuntersuchungszeitraum betrug im Durchschnitt 20 Monate.
Ergebnisse: Bei 23 von 26 Patienten konnte die Instabilität knöchern zur Ausheilung gebracht werden, 7 Patienten sind bis dato noch nicht abgeschlossen. Intraoperativ gelang hierbei in 15 von 33 Fällen der Nachweis von Bakterien (8x Staph. epidermidis, 5x MRSA, 1x Staph. aureus, 1x Pseudomonas + MRSA). 3 Patienten erlitten im Verlauf eine Refraktur mit Implantatbruch, davon 2 Patienten mit einem Rezidiv der Osteitis. Ein Patient erlitt ein Spätrezidiv der Osteitis und die Materialentfernung wurde bei erhaltener Stabilität erforderlich .
In allen anderen Fällen konnte die Osteitis dauerhaft beruhigt werden.
Fazit: Bei anhaltender Instabilität der Extremitäten nach Segmenttransport, beruhigter Infekt-/Defektpseudarthrose oder anhaltend instabiler Arthrodese sind winkelstabile Implantate bei sicher beruhigter Infektsituation eine wertvolle Therapieoption um eine stabile und belastbare Extremität zu erreichen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-1172
doi: 10.3205/14dkou166, urn:nbn:de:0183-14dkou1668
Published: October 13, 2014
© 2014 Kopf et al.
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by G. H. | Nov 29, 2016 | Fuß, Hand, Hüfte + Endoprothetik, News
Low grade Infektionen bei verzögerter Frakturheilung – dem Mythos auf der Spur
Otchwemah R, Fabian T, Maegele M, Mattner F, Probst C, Bouillon B, Tjardes T
Fragestellung: Bakterielle Besiedlung und Infektionen eines Frakturbereichs können die Knochenbruchheilung beeinträchtigen. Das Risiko einer Erregerkontamination ist bei offenen und wiederholt voroperierten Frakturen deutlich erhöht. Eine spezifische Therapie ist oft nicht zeitgerecht möglich, da klinische und laborchemische Zeichen einer Infektion nicht selten fehlen. In der vorliegenden Arbeit werden die Ergebnisse der kulturellen mikrobiologischen Untersuchung von Gewebeproben, gewonnen aus nicht verheilten Risikofrakturen, analysiert.
Methodik: Im Sinne der retrospektiven Kohortenstudie wurden alle Patienten mit einer verzögert heilenden Femur- oder Tibiarisikofraktur bzw. Pseudarthrose und radiologisch stabiler Osteosynthese im Zeitraum 03/12-06/13 erfasst. Bei allen Patienten erfolgte am Aufnahmetag eine infektspezifische Anamnese, und eine klinische Befunderhebung. Intraoperativ wurden jeweils 2-7 Gewebeproben zur Aufarbeitung entnommen. Die Proben wurden für einen Zeitraum von 2 Wochen bebrütet. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe erfolgte nicht.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: 18 Patienten (11 Tibia- (61%) und 7 Femurfrakturen (39%)) im Alter von 44 (+/- 23,9) Jahren konnten eingeschlossen werden. Bei 11/18 (61%) lagen ehemals offene Frakturen vor. 7/18 Patienten (39%) hatten sich im Anschluss an die Primäroperation 1-3 Revisionsoperation unterzogen. Keiner der Patienten wies, abgesehen von den nicht zeitgerecht heilenden Frakturen, klinische Zeichen einer Infektion auf. Der mittlere Zeitraum zwischen Primäroperation und Biopsieentnahme betrug 8,5 (+/- 1,7) Monate. 2/18 Patienten (11%) zeigten präoperativ erhöhte CRP- (22-25 mg/l) und Leukozytenwerte (10-11/ nl). 3/18 (17%) zeigten nur ein erhöhtes CRP (8- 12 mg/l)) und 1/18 (6%) wies ausschließlich eine erhöhte Leukozytenzahl (12/ nl) auf. Im Mittel erfolgten 5,5 (+/- 0,7) Probeentnahmen. Bei 8/18 Patienten (44%) konnten Bakterien nachgewiesen werden: 5 mal zeigten sich Coagulase negative Staphylokokken und 3 mal Propionibacterium acnes. Bei 3 der 6 Patienten mit laborchemischen Auffälligkeiten gelang ein Erregernachweis. Sechsmal wurden Erreger in einer und zweimal in zwei Biopsien nachgewiesen.
Die vorgestellte Untersuchung legt nahe, dass bei einem relevanten Anteil verzögert heilender Risikofrakturen eine bakterielle Besiedelung des Bruchspaltbereichs vorliegt.
Es kamen typische Bakterien der Hautflora zum Nachweis, die gleichzeitig regelmäßig für low-grade Infekte verantwortlich gemacht werden. Angesichts der Tragweite eines Keimnachweises für die weiteren therapeutischen Entscheidungen einer Frakturheilungsstörung müssen deshalb zusätzliche diagnostische Tools, wie die adäquate histopathologische Probenanalyse, zur Differenzierung von Kontamination und Kolonisation gefordert werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-1512
doi: 10.3205/14dkou165, urn:nbn:de:0183-14dkou1658
Published: October 13, 2014
© 2014 Otchwemah et al.
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by G. H. | Nov 20, 2016 | News, Sportorthopädie
Biomechanische Untersuchung des Knorpels des oberen Sprunggelenks mittels quantitativen T2-Mappings nach Distorsionstrauma und folgender Instabilität
Golditz T, Steib S, Pfeifer K, Janka R, Mauerer A, Gelse K, Hennig F, Welsch G
Fragestellung: Funktionelle Instabilität und damit verbundenen rezidivierde Mikrotraumen können zu einer Schädigung des Knorpels führen. Gerade Sportler stehen unter besonderem Risiko. Ziel dieser Studie war es mittels eines biomechanischen T2-Mapping Algorithmus die Auswirkungen auf den Knorpel des OSG zu zeigen.
Methodik: 38 Sportler (Alter 24,3±3,5) wurden in drei Gruppen eingeteilt:
FAI (functional ankle Insatbility): nach schwerem Distorsionstrauma (letzten 5 Jahre), verbleibende Instabilität
Coper: nach schwerem Distorsionstrauma (letzten 5 Jahre), keine verbleibende Instabilität
Control: ohne vorausgegangene Verletzung des OSG
Die Gruppen wiesen keine signifikanten Unterschiede in Alter (p=0,178) und BMI (p=0,877) auf. Das OSG der Probanden wurde mittels 3T-MRT untersucht, wobei die T2-Mapping Analyse des talo-tibialen Knorpels in 2 Schichten (superfiziell, tief) und 4 Schnittebenen (medial, medio-, latero-zentral, lateral) erfolgte.
Die Analyse wurde direkt nach Belastung (vor dem MRT) und nach 30minütiger Entlastung (im MRT) durchgeführt. Die einzelnen Gruppen, sowie Be- und Entlastung wurden verglichen. Statistische Unterschiede wurden mittels ANOVA erhoben.
Abbildung 1 [Abb. 1]
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die T2-Relaxationszeiten zeigten zwischen den Gruppe in 11 der 12 untersuchten Felder signifikante (p<0,05) bis hoch signifikante (p<0,01) Unterschiede.
Im Vergleich mit der Kontrollgruppe zeigte die FAI-Gruppe nach der Belastung im dorso-medialen Bereich signifikante T2-Zeiten Erhöhung (p<0,05). In der Coper-Gruppe zeigten sich diese Unterschiede im zentralen Bereich der latero- und medio-zentralen Schnittebene (p<0,05). Nach der Entlastung wies lediglich der mediale talare Knorpel in der FAI-Gruppe signifikante Erhöhungen auf (p<0,05).
Vergleicht man die Ergebnisse von Be- und Entlastung zeigt sich folgendes Bild: Wiesen in der Coper-Gruppe nach der Entlastung vor allem die zentralen Regionen sign. Erhöhungen auf (Belastung=25,9±8,2ms; Entlastung=30,6±8,1ms; p=0,043), zeigte die FAI-Gruppe sign. Anstiege medio-dorsal (Bel=43,8±9,8ms; Entl=51,9±8,6ms; p=0,002). Umgekehrt verminderte sich die T2-Zeit lateral (Bel= 45,8±7,1ms; Entl=38,8±8,0ms; p=0,005).
Hierdurch lässt sich schließen dass es in der FAI-Gruppe während der Belastung zu einem intrakartiläginären Hydratationsshift von medio-dorsal nach latero-ventral kommt, der sich während der Entlastung wieder umkehrt. In der Coper-Gruppe kommt es zu einer Umverteilung von central nach medial/lateral durch die Belastung.
Die auch nach der Entlastung signifikant erhöhten T2-Werte in der FAI-Gruppe am Talus können als beginnender struktureller Schaden gedeutet werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI24-990
doi: 10.3205/14dkou131, urn:nbn:de:0183-14dkou1313
Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Golditz et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.
by G. H. | Nov 20, 2016 | News, Sportorthopädie
Arthroskopische Versorgung von knöchernen Ausrissen des hinteren Kreuzbandes in transtibialer Tight-Rope Technik
Gwinner C, Kopf S, Haas N, Jung T
Fragestellung: Der knöcherne Ausriss des hinteren Kreuzbandes (HKB) stellt eine seltene Verletzungsentität dar. Eine zeitnahe Versorgung dislozierter Ausrisse wird als notwendig erachtet, auch wenn bisher weder ein allgemeingültiger Therapiealgorithmus noch ein standardisiertes Operationsverfahren gefunden wurde. Aufbauend auf den Ergebnissen aus der Schulter- und VKB-Chirurgie wenden wir eine arthroskopische Operationsmethode an, welche die anatomische Insertion reproduzierbar wiederherstellt, intraartikuläre Begleitverletzungen adressiert und eine Zweitoperation zur Implantatentfernung vermeidet.
Ziel dieser Studie ist es diese neue Operationsmethode und erste Ergebnisse vorzustellen.
Methodik: Bisher konnten drei Patienten (2m, 1w; ø38±18a) eingeschlossen werden. Die Patienten wurden anhand eines verkürzten HKB Schemas nachbehandelt und nach 4 Wochen, 3, 6 und 12 Monaten klinisch und radiologisch nachuntersucht.
Klinisch wurden das aktive und passive Bewegungsausmaß, die hintere Schublade sowie der Step-off Test untersucht. Radiologisch wurden nach 3, 6 und 12 Monaten gehaltene Röntgenstressaufnahmen (Telos-Halteappererat) durchgeführt um die Seit-zu-Seit Differenz (SSD) der posterioren tibialen Translation zu quantifizieren. Außerdem wurde nach 6 und 12 Monaten eine Computertomografie (CT) des betroffenen Kniegelenks durchgeführt um die Frakturkonsolidierung und Reposition zu bewerten.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Patienten wurden nach ø7 Monaten (Spanne: 3 bis 12) nachuntersucht. Nach 3 Monaten konnte eine seitengleiche Extension bei endgradig eingeschränkter Flexion (10° SSD) erreicht werden. Subjektive Instabilitätsgefühle wurden von den Patienten verneint.
Nach 6 Monaten zeigte sich in der CT-Diagnostik eine anatomische Konsolidierung. Die gehaltenen Stressaufnahmen (n=2) zeigten nach 3 Monaten eine vermehrte posteriore, tibiale Translation im Vergleich zur gesunden Gegenseite von ø2,5 mm (1 und 4 mm).
Abbildung 1 [Abb. 1]
Die arthroskopische Versorgung von knöchernen Ausrissen des HKB in transtibialer Tight-Rope Technik zeigte positive Frühergebnisse in diesem bisher kleinen Patientenkollektiv. Es handelt es sich um eine leicht erlernende Operationsmethode – unter Vermeidung eines komplikationsbehafteten dorsalen Zuganges und einer Zweitoperation zur Implantatentfernung. In der radiologischen Diagnostik zeigte sich eine anatomische Konsolidierung der tibialen HKB Insertion, die mit einer annährenden Wiederherstellung des Bewegungsausmaßes und der anteroposterioren Translation einhergeht.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI24-1521
doi: 10.3205/14dkou130, urn:nbn:de:0183-14dkou1305
Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Gwinner et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.
