by G. H. | Apr 5, 2016 | Hand, News
Tangentialaufnahme und intraoperative 3D Fluoroskopie zur Vermeidung von Schraubenfehllagen bei distalen Radiusfrakturen
Graul I, Rausch S, Marintschev I, Klos K, Friedel R, Hofmann GO, Gras F
Fragestellung: Strecksehnenirritationen und -rupturen stellen mit 2,6% die haeufigste Komplikation bei operativ versorgten Radiusfrakturen dar [1]. Als Ursache werden bevorzugt ueberstehende Schrauben (in bis zu 15% der Versorgungen), trotz intraoperativer Fluoroskopie in 2 Ebenen beschrieben [2]. Die Fragestellung dieser Studie war, ob sich sowohl durch die -erstmals 2006 beschriebene- Tangentialaufnahme nach Doenicke [3], als auch durch die anschliessende intraoperative 3D Bildgebung [4], [5] revisionsbeduerftige Schraubenueberlaengen und intraartikulaere Fehllagen detektieren lassen.
Methodik: In einer prospektiven Studie ueber 10 Monate wurden 49 Patienten mit distalen Radiusfrakturen (22x linke, 25x rechte Seite, 1x beidseitig) eingeschlossen, die mit einer volaren, Zwei-Saeulen-Radius-LCP (Fa. Synthes) versorgt wurden.
Nach Komplettierung der Osteosynthese (inkl. BV-Kontrolle in 2Eb.) erfolgte additiv eine Tangentialaufnahme (Synonyme: Doenicke-view; dorsal tangential view; dorsal horizon-view; skyline-view) mit Schraubenwechsel bei Fehllagen, sowie ein isozentrischer 3D Scan (Vision Vario 3D, Fa. Ziehm) zur intraoperativen Abschlusskontrolle. Fuer diese Operationsschritte wurden OP-Zeiten, Anzahl der Roentgenbilder, -zeit und das Dosis-Flaechenprodukt dokumentiert.
Eine pre-hoc Poweranalyse ergab bei einer geschaetzten Schraubenfehllage von 20% eine Mindest-Studiengroesse von 46 Patienten. Die Werte sind als MEAN ± SD angegeben. Die deskriptive statistische Auswertung erfolgte mit SPSS 20. Ein positives Votum der Ethik-Kommission lag vor (Nr.3630-12/2012).
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Operationszeit (inklusive 3D-Scan) lag bei 79 ±20min mit einer Gesamtroentgenzeit von 78,1 ±16,8sec und einem Dosisflaechenprodukt von 55,5 ±23,9cGy/cm2. Fuer eine verwertbare Tangentialaufnahme waren 3 ±2,5 Einzelbilder (2,12 ± 2,21cGy/cm2, 4,4 ± 4,5sec) erforderlich. 14 von 232 Schrauben wurden aufgrund eines dorsalen Ueberstandes gewechselt. Die Durchfuehrung des anschliessenden 3D Scans fuehrte zu einer 10,02 ± 3,82min Verlaengerung der OP-Dauer bei einer Strahlenbelastung von 39,0 ±15,0cGy/cm2; 53,8s ± 22,7sec. Hierdurch wurden 9 zusaetzliche Schraubenwechsel (8x Ueberlaenge; 1x intraartikulaere Lage) durchgefuehrt. Bei 10 der 22 Schraubenueberstaende handelte es sich um die radialste Schraubenposition im 2. Strecksehnenfach. In vier Faellen war ein 3D-Scan aufgrund technischer Stoerungen nicht durchfuehrbar.
Durch die Tangentialaufnahme nach Doenicke konnte in 6% der Faelle eine Schraubenueberlaenge detektiert werden, die in den 2 Standardebenen nicht zu erfassen war, weshalb wir diese Zusatzaufnahme empfehlen. Die additive Verwendung des 3D-Bildwandlers erscheint bei Radiusfrakturen gegenwaertig wegen des technischen und zeitlichen Aufwandes mit deutlich eingeschraenkter Bildqualitaet durch subchondrale Schraubenartefakte im klinischen Alltag nur bedingt sinnvoll.
Literatur:
1.Tarollo. J Orthop Trauma. 2013
2.Lee. Bone Joint J. 2013
3.Doenicke. DKOU, 2006
4.von Recum. J Hand Surg Eur. 2012
5.Mehling. J Hand Surg Eur. 2013
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI11-623
doi: 10.3205/14dkou015, urn:nbn:de:0183-14dkou0158
Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Graul et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.
by G. H. | Apr 5, 2016 | Hand, News
Signifikante Verbesserung der radiologischen Versorgungsqualität bei der Behandlung distaler Radiusfrakturen mit palmarer Plattenosteosynthese durch Verwendung von Distanzhaltern
Falk S, Maksimow A, Mittlmeier T, Gradl G
Fragestellung: Bei der anatomischen Wiederherstellung des Handgelenks nach instabilen distalen Radiusfrakturen stellt die Palmarinklination den Operateur auch heute noch vor Herausforderungen. Die Verwendung des Raspatoriums führt hierbei häufig zu Plattenfehllagen am Schaft, während die geschlossene Reposition mit einem K-Draht nur Werte von -5° bis 0° zwanglos erlaubt. In beiden Fällen ist dann eine aufwendige Nachreposition nötig. In unserer Studie haben wir untersucht, inwieweit die Einbringung eines kleinen Distanzhalters während der Fixierung der Reposition den Chirurgen hier unterstützen kann.
Methodik: Für diese Studie wurden von September 2009 bis November 2011 prospektiv Patienten mit instabiler distaler Radiusfraktur rekrutiert. Zudem erfolgte eine retrospektive Erfassung operierter Patienten für den Vorzeitraum ab Februar 2009. Die Versorgung der Fraktur erfolgte mittels palmarer winkelstabiler Platte 2,5 mm (MORE®). Die Verteilung der Patienten in die Gruppe mit Distanzhalter und ohne erfolgte nach Präferenz des Operateurs. Die Fraktureinteilung erfolgte nach der AO-Klassifikation und Nachuntersuchungen nach 8 Wochen und 12 Monate postoperativ.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Es gelang 47 Patienten retrospektiv und 234 Patienten prospektiv in diese Studie einzuschliessen. Wir sahen in unserem Patientenkollektiv 69% A-Frakturen, 2% B-Frakturen und 29% C-Frakturen. Insgesamt kam der Distanzhalter bei 94 Patienten zum Einsatz. In der postoperativen Röntgenkontrolle zeigte sich in der Gruppe der Patienten in der der Distanzhalter verwendet wurde eine mit durchschnittlich 6,38° (SD 3,16) hochsignifikant bessere Palmarinklination (p=0,001). Die Vergleichsgruppe erreichte hier 2,88° (SD 4,02). Dieser signifikante Unterschied konnte auch zu den Nachuntersuchungszeiträumen nachgewiesen werden (p=0,001). Die aufgewendete Operationszeit und Röntgenzeit war in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich. Die Auswertung erfolgte mittels Mann-Whitney-U-Test und Bonferroni-Korrektur.
Die Verwendung des Distanzhalters, der in unterschiedlichen Grössen zur Verfügung steht, ist ein probates Mittel, um die geforderte anatomische Wiederherstellung des Handgelenks zu unterstützen. Er ermöglicht es dem Chirurgen mit minimalstem zeitlichen Aufwand und ohne des Risikos einer Plattenfehllage eine um durchschnittlich 4° bessere Palmarinklination zu erreichen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI11-1520
doi: 10.3205/14dkou013, urn:nbn:de:0183-14dkou0132
Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Falk et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.
by G. H. | Apr 5, 2016 | Hand, News
Behandlungsergebnisse nach variabel winkelstabiler Plattenosteosynthese distaler Radiusfrakturen
Maier KJ
Fragestellung: Wie häufig treten sekundäre Korrekturverluste nach palmarer variabel winkelstabiler Plattenosteosynthese distaler Radiusfrakturen auf und welchen Einfluss haben diese auf das Behandlungsergebnis? Welchen Einfluss haben die Begleitverletzungen der distalen Radiusfraktur (Abrissfraktur des Proc.styloideus ulnae, TFCC-Läsionen, Verletzungen des DRUG, Bandläsionen der Handwurzelgelenke) auf das Behandlungsergebnis? Welche diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen ergeben sich? Wie hoch ist die Inzidenz des CRPS1 und 2, welche therapeutischen Konsequenzen sind zu ziehen?
Methodik: Nach standardisiertem Behandlungskonzept (frühzeitige Osteosynthese,Verzicht auf Blutsperre und postoperative Gipsruhigstellung, frühfunktionelle selbsttätige Übungsbehandlung) werden alle dislozierten,instabilen distalen Radiusfrakturen einer operativen Behandlung, dabei nahezu ausschließlich einer variabel winkelstabilen palmaren Plattenosteosynthese, zugeführt. Im Rahmen einer prospektiven Studie von 01.01.2006-31.12.2012 wurden alle in der Klinik behandelten distalen Radiusfrakturen erfasst und die operativ behandelten Patienten 4-6 Wochen, 4-6 und 8-12 Monate postoperativ klinisch und radiologisch nachuntersucht. Die Frakturen wurden nach AO und Frykman klassifiziert, die mit dem Fragebogen Quick DASH und mit der Neutral-Null Methode erhobenen klinischen Daten sowie die radiologischen Messwerte mit Excel-Dateien erfasst. Die Auswertung der Ergebnisse erfolgte mit mehreren Scores (Gartland an Werley, Green and O’Brien,Castaing,Solgaard und Quick DASH).
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Es wurden 762 Patienten erfasst, 480 Patienten (63%) operativ behandelt, davon 467 (61%) mit einer 2,7mm Platte von palmar. Die Nachuntersuchungsquote der Fälle liegt bei 82%. Ein sekundärer Repositionsverlust mit Ausheilung der Fraktur in Fehlstellung ist in 6,2% der Fälle aufgetreten, bei etwa 50% hat dies zu persistierenden Beschwerden/ Gebrauchsbeeinträchtigungen der Hand geführt. Ein Osteosyntheseversagen ist auf operationstechnische Mängel oder mangelnde Compliance (Demenz, Überlastung) zurückzuführen. Umgekehrt ist die exakte anatomische Reposition und übungsstabile Retention der Fragmente für die folgenlose Ausheilung der Radiusfraktur mit uneingeschränkter Funktion der Hand entscheidend. Konnte dieses Ziel mit der winkelstabilen Plattenosteosynthese erreicht werden, treten die häufig vorliegenden Begleitverletzungen (Abrissfrakturen des PSU, Läsionen des TFCC und des DRUG,Bandrupturen der Handwurzelgelenke) in den Hintergrund und haben keinen wesentlichen Einfluss auf das Endergebnis. In der Regel ergeben sich bei Vorliegen dieser Begleitverletzungen keine diagnostischen oder therapeutischen Konsequenzen. Die palmare winkelstabile Plattenosteosynthese der Radiusfraktur führt unter den Bedingungen des vorgestellten Behandlungskonzepts zur sicheren Vermeidung eines CRPS 1. Unter Verwendung des Zugangs nach Henry ist eine prophylaktische Spaltung des Karpaltunnels obsolet.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI11-577
doi: 10.3205/14dkou012, urn:nbn:de:0183-14dkou0126
Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Maier.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.
by G. H. | Mrz 29, 2016 | Hand, News
Die standardisierte palmare Plattenosteosynthese dorsal dislozierter distaler Radiusfrakturen
Löw S, Herold D, Eingartner C
Fragestellung: Distale Radiusfrakturen gehören zu den häufigsten Frakturen des Erwachsenen. Obwohl sich die palmare winkelstabile Plattenosteosynthese überwiegend durchgesetzt hat, ist die Operationstechnik uneinheitlich. Einerseits kann die Reposition zunächst mittels K-Drähten temporär retiniert werden, bevor die Platte angebracht wird. Andererseits kann die Platte zunächst distal fixiert werden. Durch Reposition der Platte an den Schaft wird die Radiuskonsole aufgerichtet. An unserer Klinik werden solche Frakturen in einer hochstandardisierten Technik durchgeführt. Dabei wird die Platte zunächst am Schaft ausgerichtet und fixiert. Die Reposition erfolgt unter Flexion und Ulnarduktion des Handgelenkes und wird temporär mittels zweier K-Drähte gehalten, die durch Löcher im distalen Plattenrand eingebracht werden. Diese Drähte erlauben dem Chirurgen, vom Repositionsmaneuver zu entspannen, bis distale winkelstabile Schrauben eingebracht wurden. Ziel dieser Studie war die Ermittlung der Operations- und Durchleuchtungsdauer sowie die Qualität des erreichten Repositionsergebnisses.
Methodik: In diese retrospektive Level IV-Studie wurden 96 aufeinanderfolgende Patienten eingeschlossen, bei denen eine distale Radiusextensionsfraktur unter Beteiligung des Handchirurgen mit der Zweisäulenplatte (Variable angle 2.4 mm locking compression distal radius plate, Synthes GmbH, Oberdorf, Schweiz) von palmar operiert wurden. 44 Patienten wurden vom Handchirurgen selbst, 52 von 14 verschiedenen Weiterbildungsassistenten operiert. Der Operationsdokumentation wurden die Operationsdauer, die Dauer der gepulsten Durchleuchtung und das Dosisflächenprodukt entnommen. Aus den intra-operativen Durchleuchtungsbildern, die im PACS gespeichert sind, wurden die palmare und die ulnare Inklination der Radiusgelenkfläche sowie die Ulna Varianz gemessen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Von den 96 Frakturen waren anhand der konventionellen Röntgen-Aufnahmen 31 den A3, 42 den C2 und 23 den C3-Frakturen nach der AO-Klassifikation zuzuordnen. Die durchschnittliche Operationsdauer von 28 min (± 7,8) unterschied sich beim Handchirurgen deutlich von der der Assistenten (42,1 ± 8,4 min). Die Dauer der gepulsten Durchleuchtung (0.62 ± 0,44 min vrs. 0.66 ± 0,76 min) unterschied sich nicht wesentlich, während das Dosisflächenprodukt beim Handchirurgen geringer war (3,7 ± 1,9 cGy/cm² vrs. 5,7 ± 5,4 cGy/cm²). Es fand sich ein konstant gutes Repositionsergebnis. Die palmare und die ulnare Inklination der Radiuskonsole wurden vom Handchirurgen auf 8,6° (± 3,5), bzw. auf 23,2° (± 2,8) und von den Assistenten auf 8,8° (± 3,6), bzw. auf 23,7° (± 3,0) aufgerichtet. Die Ulna Varianz betrug 0,22 mm (± 1,0), bzw. 0,31 mm (±1,2).
In der Hand eines erfahrenen Chirurgen können distale Radiusextensionsfrakturen mit dieser Technik elegant und zügig versorgt werden. Und selbst von weniger erfahrenen Chirurgen können mit dieser Technik konstant gute Repositionsergebnisse erzielt werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI11-202
doi: 10.3205/14dkou011, urn:nbn:de:0183-14dkou0113
Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Löw et al.
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by G. H. | Mrz 29, 2016 | Hand, News
Palmarer oder dorsaler Zugang zum distalen Radius: Präoperative Heuristik zur Entscheidungsfindung
Wichlas F, Haas NP, Hahn FM, Manegold S, Tsitsilonis S
Fragestellung: Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur und wurde bereits mehrfach klassifiziert. Jedoch geben die Klassifikationen keine Information über die Wahl des operativen Zugangs.
Bei der operativen Versorgung, steht der Zugang im Mittelpunkt des chirurgischen Interesses, mit dem Ziel die Frakturen anatomisch zu reponieren und zu fixieren.
In dieser Studie wurde untersucht ob zwei frakturmorphologische Parameter distaler Radiusfrakturen eine Aussage über die Wahl des zu verwendenden Zugangs geben können: Der frontale Split der Gelenkfläche und die Fraktur des palmaren Radiuskortex.
Ziel dieser Studie war es, eine Entscheidungsfindung für den Zugang distaler Radiusfrakturen zu entwickeln anhand dieser zwei Parameter.
Methodik: Wir analysierten 200 distale Radiusfrakturen von 188 Patienten (112 links, 88 rechts, Altersdurchschnitt: 57,3 Jahre, 16-95 Jahre) retrospektiv welche zwischen 07.2011 und 09.2012 operiert wurden. Es handelte sich um 112 Frauen und 76 Männer. 163 Frakturen wurden von palmar operiert, 19 von dorsal, 10 von dorsopalmar und 8 wurden perkutan mit einer Schraube (3,5 mm) fixiert (Processus styloideus radii Frakturen). Alle verplatteten Frakturen (n=182) wurden mit 2,4 mm LC-Platten (mono- oder polyaxial, Synthes®) versorgt.
Die Frakturen wurden nach den verwendeten Zugängen aufgeteilt: palmarer, dorsaler oder dorsopalmarer Zugang.
Die frakturmorphologische Parameter waren: Der frontale Split der Gelenkfläche und der frakturierte palmare Radiuskortex.
Nur dislozierte Frakturflächen wurden gewertet. Die Analyse erfolgte radiologisch mittels Röntgenaufnahme oder Computertomographie.
Ergebnisse: In der palmaren Zugangsgruppe bestand in 84,7% kein frontaler Split und in 92,0% ein frakturierter palmarer Kortex.
In der dorsalen Zugangsgruppe bestand in 79,0% ein frontaler Split und in 31,6% ein frakturierter palmarer Kortex.
In der dorsopalmaren Zugangsgruppe bestand in 90,0% ein frontaler Split und in 90,0% ein frakturierter palmarer Kortex.
Bei Frakturen mit frontalen Split die von palmar operiert wurden lief die Frakturfläche des Splits im Bereich des palmaren Kortex aus, im Sinne einer Flexionsfraktur (AO 23 B3). Bei den Frakturen die von dorsal operiert wurden lief der Split dorsal aus.
Schlussfolgerung: Wenn eine distale Radiusfraktur, einen dislozierten frontalen Split der Gelenkfläche aufweist der dorsal ausläuft, sollte ein dorsaler Zugang verwendet werden.
Wenn der palmare Kortex disloziert frakturiert ist, sollte ein palmarer Zugang favorisiert werden.
Sollte beides vorhanden sein, frontaler Split und Fraktur des palmaren Kortex, dann sollten beide Zugänge kombiniert werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI11-1382
doi: 10.3205/14dkou010, urn:nbn:de:0183-14dkou0106
Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Wichlas et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.
