Bedeutung von MRT, CT und klinischer Untersuchung in der Diagnostik der hinteren Beckenringfraktur

Bedeutung von MRT, CT und klinischer Untersuchung in der Diagnostik der hinteren Beckenringfraktur

Nüchtern J, Hartel M, Jauch S, Henes FO, Rueger JM, Großterlinden L

 

Fragestellung: Insbesondere osteoporotische Patienten weisen oft Schmerzen im hinteren Beckenring nach Niedrigenergie-Trauma ohne ersichtliche Frakturzeichen im CT auf.

Das Ziel der vorliegenden prospektiven Studie war es, die Empfindlichkeit von CT, MRT und der klinischen Untersuchung in der Detektion von Frakturen im hinteren Beckenring zu beurteilen.

Methodik: 60 Patienten mit einer frischen vorderen Beckenringfraktur in der konventionellen Beckenübersichtsaufnahme wurden in diese prospektive Studie einbezogen. Nach einer fokussierten klinischen Untersuchung des hinteren Beckenrings erhielten alle Patienten sowohl CT- als auch MRT-Untersuchungen des Beckens. Zwei Radiologen werteten unabhängig die CT-und MRT-Bilder. Das vorliegen einer Osteoporose wurde anhand eines etablierten Verfahrens durch Ermittlung der Hounsfield-Einheiten im CT beurteilt.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: 53 Frauen und 7 Männer mit einem Durchschnittsalter von 74,7 +/- 15,6 Jahre konnten nach Einwilligung in die Studie eingeschlossen werden. 80% der Teilnehmer hatten eine Osteoporose. Im MRT wurden signifikant mehr Frakturen als im CT und in der klinischen Untersuchung nachgewiesen (CT: p< 0.001- 0.002, McNemar). Eine Fraktur im hinteren Beckenring wurde in 48 Patienten (80 %) Patienten mittels MRT nachgewiesen, hiervon hatten 85% eine Osteoporose. In 8 Fällen (17%) wäre bei alleiniger CT Untersuchung eine Fraktur nicht detektiert worden. 38 Patienten (83%) mit positiven klinischen Anzeichen am hinteren Beckenring wiesen einen Bruch des hinteren Beckenrings im MRT auf. In 5 Fällen bestätigte sich der klinische Frakturverdacht im MRT, ohne einen Nachweis im CT. Die klinische Untersuchung zeigt keinen statistischen Unterschied zum CT (p= 0,648- >0,999, McNemar).

Die Bedeutung der klinischen Untersuchung und CT konnten in der Erkennung von Frakturen im hinteren Beckenring bestätigt werden. Die MRT-Untersuchung des Beckens stellte sich in einem Patientenkollektiv mit einem hohen Osteoporoseanteil in der Erfassung von nicht dislozierten Frakturen als überlegen dar. Bei positiven klinischen Zeichen einer hinteren Beckenringfraktur sollte auch bei negativen CT Befund ein MRT in betracht gezogen werden.

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI51-409

doi: 10.3205/14dkou358urn:nbn:de:0183-14dkou3580

Published: October 13, 2014
© 2014 Nüchtern et al.
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Biomorphometrische CT-basierte Analyse des infraazetabulären Korridors zur Versorgung von Azetabulumfrakturen

Biomorphometrische CT-basierte Analyse des infraazetabulären Korridors zur Versorgung von Azetabulumfrakturen

Gras F, Gottschling H, Schröder M, Marintschev I, Hofmann GO, Burgkart R

Fragestellung: Bei der operativen Versorgung von Azetabulumfrakturen ermöglicht die infraazetabuläre Schraubenplatzierung einen periazetabulären Rahmenschluss [1], [2], [3]. Hierdurch kann die Osteosynthesestabilität in biomechanischen Untersuchungen um bis zu 50% gesteigert werden [2], [3]. Im klinischen Alltag ist die sichere Platzierung jedoch häufig schwierig. Eine genaue Kenntnis der Korridormaße und -achsen ist von entscheidender Bedeutung für eine sichere Schraubenpositionierung.

  1. In wie viel Prozent der Patienten ist ein infra-azetabulärer Korridor (≥5 mm Durchmesser) vorhanden?
  2. Existiert eine universale Korridorachse mit definiertem Ein- und Austrittspunkt?
  3. Korrelieren diese Parameter mit verschiedenen anthropometrischen Eigenschaften?

Methodik: Von 523 segmentierten Becken (208 Frauen, 315 Männer; anonymisierte Datenbank; Fa. Stryker) wurde ein repräsentatives Template erstellt, um so jedes einzelne Becken mit Hilfe eines free-form registration Algorithmus abzugleichen. Potentielle Ein- und Austrittspunkte des infraazetabulären Korridors wurden am Template eingezeichnet und anschließend automatisch auf die einzelnen Becken übertragen, um so die jeweiligen maximalen Korridordurchmesser, -längen und -achsen zu bestimmen.

Die deskriptive und analytische Statistik erfolgte mit SPSS 20. Die multivariable lineare Regressionsanalyse mit R Core Team (2013). Die Werte sind als MEAN ± SD angegeben.

Ergebnisse: In 485 von 523 Becken (93%) wurde ein infraazetabulärer Korridor mit einem Durchmesser von mindestens 5 mm (Länge 81-122 mm) bestimmt. Die mittlere Korridorachse wies einen Inklinationswinkel von 54,8±7,2° in Relation zur Lewinnek Ebene, sowie eine mediale Abkippung der Sagittalebene von 1,53±4,9° auf. Bei Verwendung dieser Parameter, als Empfehlung für eine universale Schraubenausrichtung, lässt sich ein adäquat großer Korridor in 64% der Becken finden. In weiteren 25% der Becken muss der 3D Winkel um ≤5° modifiziert werden. Eine Geschlechterabhängigkeit (weiblich vs. männlich) besteht sowohl für den Korridordurchmesser (6,90±1,57 vs. 7,71±1,71; p=0.05), als auch für die Korridorachse (mediale Abkippung der Sagittalebene: 0,29±4,23 vs. 4.29±0,32; p<0.001; kaudale Abkippung der Lewinnek-Ebene: 54,0±6,94 vs. 55,3±7,26; p=0.05).

Schlussfolgerung: Durch die Bestimmung der infra-azetabulären Korridorausrichtung und -größen, sowie Beschreibung des optimalen Eintrittspunktes gibt diese Studie wichtige Zusatzinformationen zur sicheren Platzierung einer infraazetabulären Schraube.

Die infraazetabuläre Korridorachse weist eine geringe, interindividuelle Varianz auf. Aufgrund des engen, knöchernen Korridordurchmessers wird jedoch eine individuelle, präoperative CT-Analyse empfohlen.

 

Literatur:

  1. Culemann U, Marintschev I, Gras F, Pohlemann T. Infra-acetabular corridor – technical tip for an additional screw placement to increase the fixation strength of acetabular fractures. J Trauma. 2011 Jan;70(1):244-6. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181f45f91 Externer Link
  2. Gras F, et al. J Trauma. 2012.
  3. Marintschev I, Gras F, Schwarz CE, Pohlemann T, Hofmann GO, Culemann U. Biomechanical comparison of different acetabular plate systems and constructs–the role of an infra-acetabular screw placement and use of locking plates. Injury. 2012 Apr;43(4):470-4. DOI: 10.1016/j.injury.2011.11.009 Externer Link

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI12-972

doi: 10.3205/14dkou018, urn:nbn:de:0183-14dkou0189

Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Gras et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.

 

Vergleich der Reliabilität Röntgen- und CT-Bild-basierter Beurteilungskriterien sakraler Formvarianten in Hinblick auf eine sichere transversale SI-Verschraubung im 1. Sakralsegment

Vergleich der Reliabilität Röntgen- und CT-Bild-basierter Beurteilungskriterien sakraler Formvarianten in Hinblick auf eine sichere transversale SI-Verschraubung im 1. Sakralsegment

Mendel T, Wienke A, Ullrich B, Noser H, Goehre F, Hofmann GO, Radetzki F

Fragestellung: Die Formenvariabilität des Sakrums ist hinlänglich bekannt. Sie gilt als eine der Hauptursachen für die Fehlplatzierung von SI-Schrauben im 1. Sakralsegment. Insbesondere horizontale Schraubenlagen, die bei zentralen und bilateralen Sakrumfrakturen angestrebt werden, können bei der sog. Sakrumdysplasie erschwert bzw. unmöglich sein. Die genaue Analyse präoperativer Röntgen- und CT-Aufnahmen ist daher essentiell. In dieser Studie wird die eigens entwickelte Methode des lateralen Sakraldreiecks nach Mendel mit konkurrierenden Methoden nach Routt, Kim und Carlson hinsichtlich Ihrer Reliabilität in der praktischen Anwendung verglichen.

Methodik: Die o.g. Methoden basieren auf folgenden Grundlagen: Nach Routt werden Outlet-, Röntgenseitbild (RSB) und ein axialer CT-Schnitt auf 6 inkonstante Dysplasiemerkmale geprüft. Nach Kim wird das Sakrum im RSB anhand der S1-Körpererhebung über die Linea terminalis in eine normale, Übergangs- und dysplastische Form gegliedert. Carlson beurteilt im axialen CT-Schnitt den Abstand zwischen S1-Foramen und ventralem Kortex (geräumig: >12mm, intermediär: 7,5-12mm, dysplastisch: <7,5mm). Mendel ermittelt den Quotienten aus Deckplattenlänge und Vorderwandhöhe S1 (ratioT) im RSB. Der Wert >1,5 erlaubt die Implantation von 1 oder mehr SI-Schrauben. 3 unerfahrene (TP1, 2, 3) und 2 versierte Testpersonen (TP4, 5) untersuchten aus 80 Becken-CTs generierte röntgenähnliche Projektionen und CT-Schnitte entsprechend o.g. Methoden daraufhin, ob eine transversale Schraubeninsertion möglich ist. Die Reihenfolge der anonymisierten Fälle war zufällig. Mittels Kreuztabellenanalyse wurden für jede Einteilung und TP Sensitivität und Spezifität berechnet. Prüfgrößenmittelwerte wurden einteilungsbezogen gegenübergestellt. Der Einfluss klinischer Erfahrung (TP 1, 2, 3 versus TP 4, 5) wurde mit dem unabhängigen t-Test geprüft.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die eigene Einteilung erreichte mit 86% die höchste mittlere Sensitivität bei allen TP. Für die anderen Methoden betrugen diese lediglich: Kim 67%, Carlson 74% und Routt 75%. Die Spezifität betrug bei Mendel Ø73%. Lediglich mit der Kim-Einteilung konnten mit 79% höhere Werte erreicht werden. Für beide statistische Gütekriterien erreichte die eigene Methode die konsistent niedrigste Streuung um ihren Mittelwert bei Standardabweichungen von 6,8% für Sensitivität und 10,8% die Spezifität. Der t-Test ergab keine signifikanten Unterschiede der Bewertungsergebnisse der 3 unerfahrenen verglichen mit denen der 2 versierten TP (Sensitivität p=0,09, Spezifität p=0,3).

Die Methode des lateralen Sakraldreiecks ermöglicht eine reproduzierbare Aussage über die Existenz des transversalen SI-Korridors im Segment S1. Sie behauptet sich gegenüber anderen Einteilungen als durchweg sichere und zugleich präzise Entscheidungshilfe für den Operateur, unabhängig von seiner Erfahrung. Es bedarf lediglich eines RSB. Im Gegensatz zu den Methoden von Carlson und Routt sind keine CT-Aufnahmen erforderlich.

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI12-353

doi: 10.3205/14dkou016, urn:nbn:de:0183-14dkou0164

Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Mendel et al.
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Die axiale Röntgenaufnahme am distalen Radius im Vergleich zum CT

Die axiale Röntgenaufnahme am distalen Radius im Vergleich zum CT: ein elegantes und effizientes Tool zur Evaluation der Schraubenlänge bei palmarer Plattenosteosynthese

Probst C, Wafaisade A, Reith G, Mutschler M, Mägele M, Bouillon B

Fragestellung: Mit Einführung der palmaren winkelstabilen Plattenosteosynthese distaler Radiusfrakturen tauchte das Problem der dorsal überstehenden Gelenk nahen Schrauben auf mit dem assoziierten Problem der Strecksehnenläsion. In der Literatur wird hiervon in 10 bis gut 20% der Fälle berichtet. Intraoperativ fällt die Kontrolle der Schraubenlänge schwer, eine 3D-Bildgebung ist nicht überall verfügbar, teuer in der Anschaffung und mit Strahlenbelastung und verlängerter OP-Zeit einhergeht. Wir evaluieren die neue axiale Röntgenaufnahmetechnik des distalen Radius und zeihen einen Vergleich zum post-OP CT.

Methodik: Wir evaluieren die neue axiale Röntgenaufnahme des distalen Radius im Vergleich zum CT. Bei 10 sukzessiven Patienten mit palmarer Plattenosteosynthese einer distalen intraartikulären Radiusextensionsfraktur wurde zusätzlich vor einer postoperativen Computertomographie zur Evaluation von Frakturreposition und Implantatlage ein axiales Bildwandlerbild aufgenommen. Dessen Befund wurde mit der CT abgeglichen. Die Ergebnisse werden deskriptiv dargestellt.

Ergebnisse: Ergebnisse: Die axiale Aufnahme zeigte siebenmal korrekte Implantatlage, zweimal nach dorsal überragende Schrauben und einmal sehr kurze Schrauben. Das CT bestätigte jeweils die Befunde. Bei diesen 10 Patienten gab es keine qualitative Differenz zwischen CT und axialem Röntgenbild. Die zusätzliche Durchleuchtungszeit betrug 3 Sekunden. Der zusätzliche mittlere zeitliche Aufwand 44 Sekunden.

Schlussfolgerung: Die axiale Röntgenaufnahme des distalen Radius scheint gut geeignet dorsal überragende Schrauben bei palmarer Plattenosteosynthese zu erkennen. Insbesondere intraoperativ ist der Aufwand und die zusätzliche Strahlenbelastung als minimal zu bezeichnen. So kann im selben Eingriff eine dorsal überragende Schraube sicher identifiziert und ausgetauscht werden. Dennoch sind große Untersuchungen zur belastbaren Bestimmung von Sensitivität und Spezifität der Technik erforderlich.

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocIN16-1395

doi: 10.3205/14dkou002, urn:nbn:de:0183-14dkou0022

Published: October 13, 2014
© 2014 Probst et al.
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