by G. H. | Mrz 28, 2016 | Hand, News
Operative Therapie versus Gipsimmobilisierung zur Behandlung der dislozierten intraartikulären distalen Radiusfraktur beim älteren Patienten
Bartl C, Stengel D, Bruckner T, Gebhard F, Radius-Studiengruppe
Fragestellung: Zur Evaluation der optimalen Behandlungsstrategie der intraartikulären distalen Radiusfraktur beim älteren Patienten über 65 Jahre, wurde eine prospektiv randomisierte multizentrische Studie durchgeführt.
Methodik: 185 Patienten (Alter 74,8 Jahre; 87,9% weibliche Patienten) mit einer gesicherten unilateralen intraartikulären distalen Radiusfraktur (AO-Typ C1-3) wurden entweder in die operative Gruppe (94x volare Plattenosteosynthese ) oder in die Gipsgruppe (91x Gipsimmobilisierung für 6 Wochen) randomisiert. Primärer Endpunkt war der SF-36 Fragebogen (physical component Score) zur Messung der Alltagstauglichkeit und der Lebensqualität 3 und 12 Monate nach der Intervention. Zusätzlich wurde hier auch der DASH Score und der Handgelenkbewegungsumfang zur Messung der Extremitätenfunktion, der EQ-5D Score zur Evaluation des wiedererlangten Aktivitätsniveaus und radiologische Ergebnisse erhoben.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Beide Gruppen zeigten vergleichbare Patientenbasisdaten (Alter, Geschlecht, Aktivität, Frakturklassifikation). 37 Patienten (41%) der Gipsgruppe wurden infolge eines Repositionsverlustes sekundär operiert. 12 Monate nach der Intervention zeigten sich in der intention-to-treat Analyse keine signifikanten Unterschiede zwischen der operativen und der Gipsgruppe im SF-36 PCS ( 48,6 vs 45,3 Punkte, p= 0,06; mittlere Abweichung (MA), 3,3, 95% Konfidenzintervall (KI) -0,2 – 6,8), dem DASH Score (14,0 vs 18,9 P, p=0,11; MA -5,0, 95% KI, 11,0 – 1,0) und dem EQ-5D (76,9 vs 74,1 P, p=0,24; MA 3,0, 95% KI, -1,9 – 7,9). Die Handgelenksbeweglichkeit zeigte nach 3 Monaten in der operativen Gruppe eine signifikant schnellere Erholung (p<0,05), bei jedoch gleichwertigen Resultaten in beiden Gruppen nach 12 Monaten (p>0,05). Die operative Gruppe erzielte signifikant bessere radiologische Ergebnisse im Vergleich zur Gipsgruppe (p<0,05 für Palmarinklination, Radialinklination und Ulnarvorschub), welche jedoch nicht mit signifikant besseren klinischen Ergebnissen korrelierten. Die Auswertung nach der tatsächlich erhaltenen Therapie (OP-Gruppe, Gipsgruppe, Konversionsgruppe) zeigte vergleichbare Resultate wie die ITT-Analyse.
In der Behandlung der intraartikulären distalen Radiusfraktur des älteren Patienten zeigte die operative Therapie keine überlegenen Ergebnisse bezüglich der Alltagstauglichkeit, der Lebensqualität und der funktionellen Resultate gegenüber der Gipsimmobilisierung ein Jahr nach der Intervention. Die Gipstherapie stellt eine effektive primäre Behandlungsoption für die Mehrheit der älteren Patienten dar und im Falle eines Repositionsverlustes kann eine sekundäre operative Stabilisierung durchgeführt werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI11-982
doi: 10.3205/14dkou007, urn:nbn:de:0183-14dkou0071
Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Bartl et al.
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by G. H. | Mrz 28, 2016 | Arthrosetherapie, News
Zusammenhang zwischen Adipositas, Arthrosegrad und Schmerzempfinden ambulanter Patienten
Schaumburger J, Bruy M, Baier C, Tingart M, Lüring CM, Grifka J, Beckmann J
Fragestellung: Vor dem Hintergrund widersprüchlicher Aussagen war es Ziel der vorliegenden Arbeit, die Existenz eines Zusammenhangs zwischen Adipositas und dem Vorliegen oder der Ausprägung von Arthrosekriterien und der Stärke des subjektiven Schmerzempfindens am typischen Patientengut einer orthopädischen Hochschulambulanz zu evaluieren.
Methodik: Untersuchung von 250 Patienten einer Arthrose-spezifischen Hochschulambulanz. Die Diagnose wurde einerseits möglichst objektiv durch klinische und radiologische Diagnostik fachärztlich gesichert. Ferner wurden den Patienten ein Fragebogen zu allgemeinen Angaben und ihrer Erwartungshaltung, einem gering modifiziertem WOMAC sowie SF-36 vorgelegt, das subjektive Schmerzempfinden wurde mittels einer visuellen Analogskala (VAS) quantifiziert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei den objektivierbaren Arthrosekriterien (K&L Score) konnten wir bei den adipösen Patienten keine höhere, ja eine tendenziell sogar eher geringer ausgeprägte Arthrose feststellen. Hinsichtlich des Schmerzempfindens und der Erwartungshaltung konnten wir jedoch einen signifikanten Anstieg mit steigendem BMI nachweisen. Ferner konnten wir eine signifikante negative Korrelation bei Patienten mit einem BMI>30 und dem Alter nachweisen, jedoch korrelierten Alter und Schmerzen bei Patienten mit BMI>30 positiv. Alle Patienten einer Arthrosesprechstunde leiden unabhängig ihrer objektiven Kriterien unter einer deutlichen Einschränkung sowohl der physischen als auch psychischen gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Patienten mit deutlichem Übergewicht scheinen ein verstärktes Schmerzempfinden zu haben, und suchen mit einer röntgenologisch objektivierbar geringer ausgeprägten Arthrose bereits zu einem früheren Zeitpunkt eine ärztliche Konsultation. Ebenso konnten wir mit Hilfe des SF 36 nachweisen, dass die von uns untersuchten Patienten unter einer deutlichen Einschränkung sowohl der physischen als auch psychischen gesundheitsbezogenen Lebensqualität leiden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocTI21-1451
doi: 10.3205/14dkou006, urn:nbn:de:0183-14dkou0068
© 2014 Schaumburger et al.
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by G. H. | Mrz 21, 2016 | Chirurgische Orthopädie, Fuß, Knie + Endoprothetik, News
Aktueller Stand der Behandlung offener Frakturen der unteren Extremität in Deutschland – Ergebnisse einer Online-Umfrage
Gümbel D, Napp M, Lange J, Hinz P, Ekkernkamp A, Matthes G
Fragestellung: Die Behandlung offener Frakturen der unteren Extremität ist oft schwierig und wird seit Jahren kontrovers diskutiert. Gerade im Hinblick auf eine hohe Infektionsrate sowie der oft prekären Weichteilsituation stellen diese Verletzungen hohe Ansprüche an ein strukturiertes Behandlungskonzept. Dennoch existieren bisher nur unzureichend Studien, die ein evidenzbasiertes Management vorgeben. Dies schlägt sich auch in den Leitlinien nieder.
Ziel unserer Studie war es daher zu erfassen, wie die derzeitige Behandlung offener Frakturen in Deutschland erfolgt.
Methodik: Im Rahmen einer anonymen Online-Befragung (47 Fragen) an deutschen Klinika für O&U wurden Ärzte bezüglich ihres diagnostischen und therapeutischen Vorgehens bei der Behandlung offener Frakturen befragt. Die Fragen waren innerhalb eines Experten-Konsensus formuliert worden. Nach einem allgemeinen Teil wurden einzelne diagnostische und therapeutische Schritte in der Behandlung I°, II° und III° offener Frakturen jeweils separat abgefragt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Im Befragungszeitraum Juli bis Dezember 2013 wurden insgesamt 653 Aufrufe des Online-Fragebogens registriert. Entsprechend einer Quote von 48% konnten 314 vollständig bearbeitete Umfragebögen in die Bewertung eingehen.
Etwa 55% (n=170) der Befragten gaben an, dass an ihrer Klinik ein Standardprotokoll (SOP) für die Diagnostik und Therapie von Patienten mit offenen Frakturen existiert. In den meisten Fällen (66%) wird die Behandlung durch einen Oberarzt festgelegt. Die Klassifikation nach Gustilo et al. wird von 52,6% angewandt (Klassifikation nach Tscherne und Oestern 46,2%). 24,5% (n=76) der Kollegen belassen den präklinisch angelegten Verband bis zur operativen Versorgung, von 35,5% (n=110) wird er in der Notaufnahme entfernt (40% (n=124) Abnahme in Abhängigkeit der Vorinformationen). Der Einsatz antibiotikabeschichteter Implantate in der Behandlung offener Frakturen der unteren Extremität wird von 84,6% (n=264) der Teilnehmer ausgeschlossen.
Primäres Verfahren bei I° offenen Frakturen ist für 60,8% der Befragten die Wundversorgung und definitive interne Osteosynthese (Wundversorgung und Fixateur externe 29,3%). Bei II° offenen Frakturen ist für 73,6%, bei III° offenen Frakturen für 93,9% die Anlage eines Fixateur externe indiziert (II°: definitive interne Osteosynthese 20,7%, III°: definitive interne Osteosynthese 4,5%). Die Jet-Lavage wird von 22,2% der Kollegen bei I° offenen Frakturen primär eingesetzt (bei II° 53,7%, bei III° 68,3%).
Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass die Behandlung offener Frakturen in Deutschland weiterhin uneinheitlich ist. Obwohl Standardprotokolle für die Behandlung offener Frakturen in einzelnen Kliniken existieren, bestehen weiterhin große Unterschiede bezüglich der angewandten Operationsverfahren, dem Einsatz von Jet-Lavage und Vakuumverbänden sowie lokaler Antibiotikaträger. Erhebliche Unterschiede bestehen auch in der Art des primären Wundverschlusses sowie des Zeitpunktes für eine „second-look“-Operation.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocTI14-1294
doi: 10.3205/14dkou005, urn:nbn:de:0183-14dkou0051
Published: October 13, 2014
© 2014 Gümbel et al.
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by G. H. | Mrz 21, 2016 | Hüfte + Endoprothetik, News
Versorgungskonzepte bei Beckenringfrakturen vom Typ B im Alter – Eine multizentrische Studie der AG Becken III (DGU)
Höch A, Osin R, Stuby F, Böhme J, Josten C
Fragestellung: Die Versorgung von Beckenringfrakturen im Alter über 65 Jahren wirft aktuell bei steigender Relevanz viele Fragen auf. Derzeit existiert kein Goldstandard zur Behandlung von osteoporotischen Beckenringfrakturen vom Typ B nach Tile.
Diese Arbeit soll eine Übersicht über die in Deutschland angewandten Versorgungskonzepte, Behandlungsverläufe und Komplikationsraten geben.
Methodik: Es handelt sich um eine Auswertung prospektiv erfasster Daten aus dem Register der AG-Becken III der DGU. Zwischen Januar 2008 und August 2011 konnten 564 Patienten mit vollständigem Datensatz mit einer Typ B Verletzung im Alter über 65 Jahren in die Untersuchung eingeschlossen werden. Dokumentiert wurden diese von 28 deutschen Kliniken. Die memdoc® Datenbank enthält etwa 100 Items, die alle relevanten Patienten- und Versorgungsdaten sowie Daten zum stationären Verlauf beinhalten. Die Auswertung der Daten erfolgte mittels SPSS.
Ergebnisse: Das mittlere Alter der 564 Patienten lag bei 81±7,6 Jahren bei überwiegend weiblichen Patienten (3,9:1). 387 (69%) Patienten erlitten eine isolierte Beckenfraktur, 123 (22%) eine begleitende Verletzung und nur 54 (9%) waren polytraumatisiert. Eine komplexe Beckenringfraktur lag bei 18 (3,2%) vor.
413 (73%) Patienten wiesen eine laterale Kompressionsfraktur vom Typ B2, 99 (18%) eine B1 und 52 (9%)eine beidseitige hintere Beckenringfraktur vom Typ B3 auf. Über 90% der Patienten hatten eine transsakrale Fraktur.
Insgesamt wurden 111 (20%) der Patienten operativ therapiert. Zum Einsatz kamen hierfür überwiegend minimalinvasive Verfahren (ventral: 34 Fixateur externe, 22 Plattenosteosynthesen, 4 Kriechschrauben; dorsal: 73 transileosakrale Verschraubungen, 4 Lumbopelvine Abstützungen, 1 Platte, 6 additive Sakroplastien).
Die mittlere Krankenhausverweildauer der Patienten betrug 13,3±12,0 Tage, operativ versorgte Patienten lagen mit 21,0±13,4 Tagen signifikant länger im Krankenhaus als konservativ therapierte Patienten (11,4±10,8 Tage).
Die Komplikationsrate lag insgesamt bei 10,3% während des stationären Aufenthalts, die Mortalität betrug 3,7%. Im Vergleich zwischen operativ und konservativ therapierten Patienten bestand eine signifikant höhere Komplikationsrate (23%/7%), die Mortalität unterschied sich nicht signifikant (4,5%/3,5%).
Schlussfolgerung: Der überwiegende Teil der B-Frakturen im Alter über 65 Jahren wird konservativ behandelt. Zur operativen Versorgung werden minimalinvasive Verfahren angewandt. Trotz minimalinvasiver Verfahren trat eine signifikant höhere Komplikationsrate der operativ versorgten Patienten auf, sodass bei jedem Patienten individuell in Abhängigkeit aller Begleitumstände eine Therapieentscheidung getroffen werden sollte.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocTI13-496
doi: 10.3205/14dkou004, urn:nbn:de:0183-14dkou0040
Published: October 13, 2014
© 2014 Höch et al.
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by G. H. | Mrz 21, 2016 | Chirurgische Orthopädie, Knie + Endoprothetik, News
Kinematisches Alignment in der Primärendoprothetik des Kniegelenkes: Kontroverse, Theorie, Indikation, Praxis, Evidence
Calliess T, Ettinger M, Stukenborg-Colsman C, Windhagen H
Fragestellung: Trotz Perfektionierung von Prothesendesign und Operationstechnik gibt es in der Endoprothetik des Kniegelenkes nach wie vor einen hohen Anteil unzufriedener Patienten. Nicht zuletzt daraus ist eine neue Diskussion um die korrekte Implantatpositionierung entfacht.
Die Besonderheit des kinematischen Alignments besteht darin, dass sich die Implantatausrichtung an dem nativen, prä-arthrotischen Kniegelenk orientiert und die physiologische Beinachse und Gelenklinienorientierung rekonstruiert.
Kontrovers wird dabei die mögliche Abweichung des Overall-Limb-Alignments (OLA) über das weitläufig akzeptierte Toleranzintervall von 3° zur mechanischen Beinachse diskutiert.
In dieser Arbeit soll das Konzept einer kinematischen Implantatpositionierung und die Auswirkungen auf das OLA dargestellt werden. Es wird der Frage nachgegangen in wieweit Abweichungen von der mechanischen Achse zu erwarten sind und wie man diese schon vor der Planung zu Patientenselektion abschätzen kann.
Methodik: Bei 100 Patienten mit primärer Gonarthrose wird ein hochauflösendes MRT des Kniegelenkes in 90° Orientierung zur dorsalen Femurkondylen-Tangente durchgeführt. Mit Hilfe der OTISMED® Planungssoftware wird daraus ein 3D Modell des Kniegelenkes segmentiert und der prä-arthrothische Status rekonstruiert. Die Prothese wird per Surface-matching an der Gelenkoberfläche der dorsalen Femurkondylen ausgerichtet und das Drehzentrum (Single-Radius) auf die kinematischen Flexions-Extensions-Achse des Femurs gelegt. Anhand eines Ganz-Bein-MRTs wird die Orientierung zur Beinachse dargestellt. Diese Ausrichtung wird anschließend mit dem präoperativen Ganzbein Röntgen verglichen, an dem die Paley-Winkel bestimmt werden.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 92 der 100 Patienten liegt die rekonstruierte physiologische präarthrotische Beinachse innerhalb des 3° Toleranzintervalls zur mechanischen Achse (Mittelwert 1,3° Varus) (Abbildung 1). Der mittlere MPTW liegt dabei bei 87° (±1,26°), der mLDFW bei 88° (±1,76°). Diese Winkel zeigten eine hohe Korrelation zu den analysierten Paley-Winkeln am Ganzbein Röntgenbild (r=0.89), während die Darstellung des mechanischen femoro-tibialen Winkels in der arthrotischen Situation keine Aussage über die physiologische Beinachse liefert.
Analog zur bestehenden Literatur zeigt unser Kollektiv im Mittel einen physiologischen Varus von 1,3°. Dennoch bedeutet das kinematische Alignment für rund 92% der Patienten weiterhin eine Versorgung innerhalb des akzeptierten Referenzintervalls für das OLA. Die präoperative Analyse der Paley-Winkel erlaubt eine ausreichende Vorhersage der zu erwartenden Gelenkstellung postoperativ und dient so der Patientenselektion, um Patienten mit pathologischen Beinachsdeformitäten von der Technik auszuschließen. Dennoch ersetzt die reine Analyse der Paley-Winkel nicht die kinematische Planung, da die 2D Darstellung der spezifischen Rotation nicht gerecht wird. Die vorhandene Evidenz in der Literatur unterstreicht ebenso das Konzept des kinematischen Alignments.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocER17-487
doi: 10.3205/14dkou003, urn:nbn:de:0183-14dkou0032
Published: October 13, 2014
© 2014 Calliess et al.
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by G. H. | Mrz 21, 2016 | Chirurgische Orthopädie, Hand, News
Die axiale Röntgenaufnahme am distalen Radius im Vergleich zum CT: ein elegantes und effizientes Tool zur Evaluation der Schraubenlänge bei palmarer Plattenosteosynthese
Probst C, Wafaisade A, Reith G, Mutschler M, Mägele M, Bouillon B
Fragestellung: Mit Einführung der palmaren winkelstabilen Plattenosteosynthese distaler Radiusfrakturen tauchte das Problem der dorsal überstehenden Gelenk nahen Schrauben auf mit dem assoziierten Problem der Strecksehnenläsion. In der Literatur wird hiervon in 10 bis gut 20% der Fälle berichtet. Intraoperativ fällt die Kontrolle der Schraubenlänge schwer, eine 3D-Bildgebung ist nicht überall verfügbar, teuer in der Anschaffung und mit Strahlenbelastung und verlängerter OP-Zeit einhergeht. Wir evaluieren die neue axiale Röntgenaufnahmetechnik des distalen Radius und zeihen einen Vergleich zum post-OP CT.
Methodik: Wir evaluieren die neue axiale Röntgenaufnahme des distalen Radius im Vergleich zum CT. Bei 10 sukzessiven Patienten mit palmarer Plattenosteosynthese einer distalen intraartikulären Radiusextensionsfraktur wurde zusätzlich vor einer postoperativen Computertomographie zur Evaluation von Frakturreposition und Implantatlage ein axiales Bildwandlerbild aufgenommen. Dessen Befund wurde mit der CT abgeglichen. Die Ergebnisse werden deskriptiv dargestellt.
Ergebnisse: Ergebnisse: Die axiale Aufnahme zeigte siebenmal korrekte Implantatlage, zweimal nach dorsal überragende Schrauben und einmal sehr kurze Schrauben. Das CT bestätigte jeweils die Befunde. Bei diesen 10 Patienten gab es keine qualitative Differenz zwischen CT und axialem Röntgenbild. Die zusätzliche Durchleuchtungszeit betrug 3 Sekunden. Der zusätzliche mittlere zeitliche Aufwand 44 Sekunden.
Schlussfolgerung: Die axiale Röntgenaufnahme des distalen Radius scheint gut geeignet dorsal überragende Schrauben bei palmarer Plattenosteosynthese zu erkennen. Insbesondere intraoperativ ist der Aufwand und die zusätzliche Strahlenbelastung als minimal zu bezeichnen. So kann im selben Eingriff eine dorsal überragende Schraube sicher identifiziert und ausgetauscht werden. Dennoch sind große Untersuchungen zur belastbaren Bestimmung von Sensitivität und Spezifität der Technik erforderlich.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocIN16-1395
doi: 10.3205/14dkou002, urn:nbn:de:0183-14dkou0022
Published: October 13, 2014
© 2014 Probst et al.
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