by G. H. | Mai 30, 2016 | Fuß, Hüfte + Endoprothetik, News
Vermeidung des Teleskopierens trochantärer Frakturen durch intraoperative Kompression und postoperativ limitiertes Gleiten
Maier KJ, Knobe M
Fragestellung: Die knöcherne Heilung instabiler trochantärer Frakturen führt häufig zu einem ausgeprägten Teleskopieren des Kopf-Hals-Fragmentes im Zuge der postoperativen Belastung. Das unbehinderte Gleiten ist nicht selten vergesellschaftet mit Varisierung des Kopf-Hals-Fragmentes, konsekutiver Medialisierung des Femurschaftes bis hin zum Cut-Out oder Cut-Through des Kraftträgers. Zur Vermeidung dieser Komplikationen wurde eine Operationstechnik mit dem Prinzip intraoperative Kompression und limitiertes postoperatives Gleiten entwickelt. Kann mit dieser Operationstechnik, auch bei instabilen Frakturen und ggf. hochgradiger Osteoporose, eine belastungsstabile Osteosynthese erzeugt und das Phänomen des Teleskopierens vermieden werden?
Methodik: Es wurden 80 instabile trochantäre Frakturen extramedullär unter Verwendung des Rotationsstabilen Schraub Ankers mit additiver anatomisch geformter Trochanterabstützplatte versorgt, bei höhergradiger Instabilität wurden, nach intraoperativer Erzeugung eines innigen Knochenkontaktes mit dem Kompressionsinstrument, durch das Kopfteil der Abstützplatte zusätzlich Antiteleskopierschrauben (variabel winkelstabil) konvergierend zum Kraftträger bis ins Hüftkopfzentrum eingebracht. Durch diese Konstruktion wird die mediolaterale Dynamik,d.h. der Gleitweg des mit dem Schraubanker fixierten Kopf-Hals-Fragmentes limitiert. Im Einzelfall, bei verzögerter Frakturheilung, muss eine Dynamisierung des Systems durch Entfernung der Antiteleskopierschrauben 6–12 Wochen postoperativ erfolgen. Die Patienten wurden unter Vollbelastung mobilisiert, der Gleitweg des Schraubankers in der Gleithülsenplatte radiologisch gemessen und die knöcherne Heilung mit Röntgenbildern 6–10 Wochen und 6-10 Monate postoperativ beurteilt.
Ergebnisse: Der postoperativ gemessene Gleitweg des Schraub Ankers in der Gleithülsenplatte lag im Durchschnitt bei 3mm. Bei 2 Patienten resultierte eine Pseudarthrose, bei einem 92jährigen Patienten kam es zum Kollaps der Osteosynthese mit nachfolgender Revision. 6x erfolgte eine Dynamisierung des Systems. In dieser Serie gab es keinen Fall mit Cut-Out oder Cut-Through, Infektion oder Schraubenbrüchen. 8 der hochbetagten, meist multimorbiden, Patienten verstarben im Zeitraum der Studie. 63 Patienten (80%) konnten abschließend nachuntersucht werden.
Schlussfolgerung: Die rotationsstabile Verankerung des Kopf-Hals-Fragmentes mit dem RoSA, die intraoperative Erzeugung eines innigen Knochenkontaktes durch hohe interfragmentäre Kompression mit anschließender Abstützung der lateralen Wand des Trochanter major sowie das additive Einbringen variabel winkelstabiler Antiteleskopierschrauben durch das Kopfteil der anatomisch geformten Abstützplatte verhindert das Teleskopieren des Kopf-Hals-Fragmentes und führt zuverlässig zur knöchernen Konsolidierung unter Vermeidung spezifischer Komplikationen. In Einzelfällen muss 2–3 Monate postoperativ eine Dynamisierung erfolgen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI15-632
doi: 10.3205/14dkou045, urn:nbn:de:0183-14dkou0458
Published: October 13, 2014
© 2014 Maier et al.
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by G. H. | Mai 23, 2016 | Hüfte + Endoprothetik, News, Rheumatologie + Osteoporose
Der Verlust an Mobilität nach Stabilisation pertrochantärer Femurfrakturen beim geriatrischen Patienten: Die Schlüsselrolle des stiefmütterlich behandelten Trochanter major Fragments
Studer P, Suhm N, Wang Q, Rosenthal R, Jakob M
Fragestellung: Unabhängig vom operativen Verfahren zeigen Patienten mit pertrochantären Femurfrakturen oftmals eine Verschlechterung ihrer Mobilität und einen Verlust an Unabhängigkeit verglichen mit dem Zustand vor der Verletzung. Die Bedeutung des Trochanter majors für die Gehfähigkeit ist allgemein akzeptiert, aber der Einfluss eines dislozierten oder fehlverheilten Trochanter majors auf die Mobilität der Patienten ist nicht bekannt. Ziel dieser Studie ist der Nachweis eines Zusammenhangs zwischen der Position des Trochanter majors und dem Mobilitätsgrad nach Versorgung pertrochantärer Femurfrakturen.
Methodik: Zwischen Januar 2011 und März 2012 wurde bei allen Patienten, welche sich aufgrund einer pertrochantären Femurfraktur bei uns vorstellten, mittels Parker Mobility Score die Mobilität prä- und ein Jahr postoperativ prospektiv erfasst. In einer multivariaten Analyse wurde der Einfluss eines dislozierten oder fehlverheilten Trochanter majors auf die Mobilität des Patienten untersucht, wobei das Alter, das Geschlecht, der Body-Mass-Index, der Charlson Co-Morbidity Score, die AO-Klassifikation und der Parker Mobility Score als weitere Variablen eingesetzt wurden.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Während der Studiendauer wurden 133 Patienten, 105 (79%) davon waren Frauen, mit einem Medianalter von 85 Jahren (Interquartilenabstand [IQR] 79-91) operiert. Im Follow-up zeigten 66 (50%) der Patienten einen dislozierten oder fehlverheilten Trochanter major. Die 1-Jahresmortalität lag bei 24% (n=32). Der Median (IQR) des Parker Mobility Scores vor und 1 Jahr nach operativer Versorgung betrug 9 (4-9) und 7 (3-9) bei Patienten ohne, respektive 8 (4-9) und 3 (2-5) bei Patienten mit disloziertem oder fehlverheiltem Trochanter major. In der multivariablen Analyse war ein fehlverheilter oder dislozierter Trochanter major signifikant mit einem tieferen Parker Mobility Score assoziiert (-2.09, 95% Konfidenzintervall -2.75, -1.44, p<0.01).
Die Position des Trochanter majors nach operativer Stabilisation einer pertrochantären Femurfraktur hat einen relevanten Einfluss auf die Verschlechterung der Mobilität und den Verlust an Unabhängigkeit. Deshalb ist die adäquate Reposition und Fixation dieses Fragments von grosser Bedeutung. Mehr noch bedarf es der Entwicklung neuer Implantate, welche in Verbindung mit existierenden Marknägeln eine minimal invasive Reposition und stabile Fixation dieses Schlüsselfragments erlauben.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI15-570
doi: 10.3205/14dkou044, urn:nbn:de:0183-14dkou0442
Published: October 13, 2014
© 2014 Studer et al.
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by G. H. | Mai 23, 2016 | Anti Aging, Hüfte + Endoprothetik, News, Rheumatologie + Osteoporose
Welche Faktoren beeinflussen die Fortschritte der Mobilisation von geriatrischen Patienten mit proximaler Femurfraktur in der frühen postoperativen Phase – Eine prospektive Beobachtungsstudie
Bücking B, Ruchholtz S, Bliemel C, Eschbach D, Rene A, Oberkircher L, Debus F
Fragestellung: Proximale Femurfrakturen sind eine häufige Verletzung bei geriatrischen Patienten. Eine frühzeitige Mobilisation dieser Patienten ist wichtig zur Vermeidung kurzfristiger Komplikationen und für die Langzeitfunktion. Das Ziel der vorliegenden Studie war es, unabhängige Einflussfaktoren auf den Mobilisationsfortschritt von Patienten in der frühen postoperativen Phase nach proximaler Femurfraktur zu finden.
Methodik: 305 Patienten >60 Jahre nach proximaler Femurfraktur wurden in diese prospektive Beobachtungsstudie eingeschlossen. Einschlusskriterium waren Gehfähigkeit vor dem Unfall und ein Krankenhausaufenthalt >10 Tage und
Erhoben wurden demographische Daten der Patienten, der Frakturtyp, der Hb-Wet bei Aufnahme, der Zeitraum bis zur Operation, die Versorgungsart, die Dauer der Operation, der ASA Score, der Barthelindex (BI), die Geriatrische Depressionsskala und der Charlson Comorbilitäts Index (CCI) vor dem Trauma erhoben, Die Patienten wurden anhand des Mini Mental State Examination (MMSE) Testes in Demenzstadien eingeteilt.
Als Zielparameter wurden die Gehfähigkeit 4 Tage postoperativ und das Treppensteigen zum Zeitpunkt der Entlassung definiert. Ebenso wurde der Tinetti Test bei Entlassung dokumentiert.
Nach bivariater Analyse wurden die oben genannten Parameter in ein multivariates Modell mit Backward selection eingegeben.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Unabhängige Einflussfaktoren für die Gehfähigkeit 4 Tage postoperativ waren der BI (OR=1.022, p=0,016), der CCI (OR=0,834, p=0,007), eine milde Demenz (MMSE=20-26, OR=0,412, p=0,005) und eine mittlere bis schwere Demenz ( MMSE=0-19, OR=0,335, p=0,007) verglichen mit Patienten ohne Demenz. Die Fähigkeit Treppen steigen zu können bei Entlassung war beeinflusst durch das Alter (OR=0,862, p<0,001), den BI (OR=1,072, p=0,009), einer milden Demenz (OR=0,251, p=0,002), mittleren bis schweren Demenz (OR=0,095, p=0,036), der Zeit bis zur Operation (OR=0,957, p=0,029), der Operationsdauer (OR=0,982, p=0,019) und dem Versorgungstyp ( Prothese OR=7.634, p=0,001). Der Tinetti Test bei Entlassung war abhängig vom BI (β=0.362, p<0.001), einer milde Demenz (β=-0.184, p=0.004), mittleren bis schweren Demenz (β=-0.315, p<0.001), und dem Versorgungstyp (Prothese; β=0.223, p<0.001).
Die Daten betätigen die den negativen Einfluss einer eingeschränkten Kognition auf die Prognose nach proximaler Femurfraktur, so dass insbesondere die Behandlung dementer Patienten optimiert werden sollte. Bezüglich der Frühmobilisation scheint eine frühzeitige Versorgung ebenso wie eine Prothesenimplantation von Vorteil. Die diesbezüglichen Langzeitergebnisse bleiben abzuwarten.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI15-1314
doi: 10.3205/14dkou043, urn:nbn:de:0183-14dkou0432
Published: October 13, 2014
© 2014 Bücking et al.
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by G. H. | Mai 23, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Rapid Recovery in der Wirbelsäulenchirurgie – ein innovatives evidenzbasiertes Konzept zur Optimierung der Patientenbehandlung
Fleege C, Feichtinger T, Rauschmann M
Fragestellung: Das Rapid Recovery Programm ist ein evidenzbasiertes und strukturiertes Behandlungskonzept zur Optimierung der Patientenversorgung. In den letzten Jahren hat sich diese Behandlungsstruktur erfolgreich in der Hüft-, Knie und Schulterendoprothetik etabliert. Ziel war es nun, dieses Behandlungskonzept auf die Versorgung von Patienten mit mono- und bisegmentalen Spondylodesen zu übertragen und somit die Basis für eine evidenzbasierte und strukturierte Behandlung in der Wirbelsäulenchirurgie zu initiieren.
Methodik: Als erster Schritt wurde eine intensive Literaturrecherche zum derzeitigen Evidenzstandard in der Spondylodesenversorgung und eine Reevaluierung der Arbeitsprozesse durch alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen durchgeführt. Folgend wurden die Ergebnisse internationaler Studien für die Erstellung eines evidenzbasierten Behandlungspfads genutzt, welcher die Anpassung der Antibiotikaprophylaxe, der anästhesiologischen perioperativen Betreuung, die postoperative Schmerzbehandlung, die Festlegung des postoperativen Wund- und Drainagemanagements, die frühzeitige Mobilisation am OP-Tag und die Festlegung konkreter und qualitativer Entlassungskriterien beinhaltete. Ein Novum stellt die Etablierung einer Patientenschule dar, die Informationen über die Erkrankung und die operative Behandlung, praktische physiotherapeutische Übungen und eine individuelle Aufklärung durch alle beteiligten Berufsgruppen beinhaltet und somit dem hohen Informationsbedarf der Patienten Rechnung trägt sowie deren Mitarbeit fördert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Seit Januar 2013 wurden 106 Patienten nach dem Rapid Recovery Programm behandelt. Ziel war zunächst die qualitative Evaluation der subjektiven Patientenzufriedenheit. 92 % Prozent der Patienten bewerteten die Durchführung der Patientenschule mit sehr gut und würden das Rapid Recovery Programm weiterempfehlen. Durch gesteigerte Patienteninformation und -mitarbeit, die postoperativen Frühmobilisation, das strukturierte Entlassungsmanagements mit fixierten qualitativen Entlassungskriterien konnte eine Reduzierung der mittleren Krankenhausverweildauer von 9,2 Tage im Jahr 2012 auf 6,8 Tage im Jahr 2013 beobachtet werden. Trotz der Verkürzung der Liegedauer wurde keine erhöhte stationäre Reaufnahmerate bei geringer perioperativer Komplikationsrate festgestellt. Durch die enge Anbindung der Patienten ab dem Erstkontakt und die Festlegung konkreter und qualitativer Entlassungskriterien unterliegen die Operationen und die Entlassungen einer besseren Planbarkeit und Transparenz für alle Beteiligten.
Durch das Rapid Recovery Programm wurde ein strukturierter Behandlungsweg entwickelt, der eine optimale, evidenzbasierte Versorgung der Patienten von der ersten ambulanten Vorstellung, über die operative Behandlung bis zur Entlassung und darüber hinaus sichert. Das Behandlungskonzept zeichnet sich durch eine hohe Patientenzufriedenheit, rasche Mobilisation, Reduzierung der Krankenhausverweildauer und verstärkte Zusammenarbeit des Behandlungsteams aus.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-210
doi: 10.3205/14dkou042, urn:nbn:de:0183-14dkou0426
Published: October 13, 2014
© 2014 Fleege et al.
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by G. H. | Mai 16, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Komplikationen und Lösungsmöglichkeiten bei der Frakturversorgung der oberen HWS – eine Analyse von 248 Patienten
Jarvers JS, Glasmacher S, Spiegl U, Henkelmann R, Pfeifle C, Josten C
Fragestellung: Frakturen der oberen HWS sind gerade beim geriatrischen Patientengut häufig und bedürfen zumeist einer operativen Versorgung, welche eine große Erfahrung des Operateurs voraus setzt. Faktoren wie Osteoporose und Mulimorbidität als Risikofaktoren bei der richtigen Therapiewahl kommen erschwerend hinzu, so dass Komplikationen selbst bei richtiger Therapiewahl nicht auszuschließen sind.
Im Rahmen dieser Studie wurde das eigene Patientengut auf Komplikationen hin untersucht und kritisch im Hinblick auf die aktuelle Literatur analysiert.
Methodik: Seit 01/2006 wurden 248 Patienten hohen Alters bei Verletzungen der oberen HWS (C0-3) behandelt und im weiteren Verlauf mindestens 1 Jahr klinisch und radiologisch nachuntersucht. Indikationen waren Frakturen und posttraumatische Instabilitäten, pathologische Frakturen im Sinne von Metastasen/ Primärtumoren wurden nicht berücksichtigt. Als Komplikation wurden Revisionsoperationen sowie Verfahrenswechsel bei Therapieversagen gewertet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Von 248 Patienten wurden abhängig von der Frakturentität 82 mittels ventraler Zugschraubenosteosynthese, 88 mittels ventraler transartikulärer C1/2- Verschraubung, 28 mittels dorsaler Stabilisierung (Goel/Harms, C0-3/4, Magerl/Gallie- Fusion, Judet- Verschraubung) sowie eine Patientin mittels transoraler C1- Stabilisierung versorgt, 49 Patienten wurden konservativ (inklusive HALO- Fixateur) behandelt. Von den 28 dorsalen Eingriffen waren 16 bereits Revisionen von fehlgeschlagenen konservativen oder ventralen Therapieverfahren. Weitere Gründe für Revisionen waren Infektionen (dorsal n=5, ventral n=2), Nachblutungen (ventral n=3) und Materialdislokationen mit entsprechender Klinik (dorsal n=2, ventral C2 n=6, ventral C1/2 n= 3).
Selbst bei richtiger Therapiewahl sind Komplikationen bei der Therapie von Verletzungen der Halswirbelsäule gerade beim alten Patienten beschrieben. Als Salvage procedures sind hier mehrere, vornehmlich dorsale Verfahren beschrieben, welche sich jedoch im Hinblick auf Blutverlust und Wundinfektionen ebenfalls komplikationsbehaftet darstellen können und zudem eine entsprechende Erfahrung des Operateurs voraussetzen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-1526
doi: 10.3205/14dkou041, urn:nbn:de:0183-14dkou0413
Published: October 13, 2014
© 2014 Jarvers et al.
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by G. H. | Mai 16, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Die ventrale quadruple Schraubenosteosynthese für die traumatische C1-C2-Kombinationsverletzung des geriatrischen Patienten: Erste operative Erfahrungen mit 15 konsekutiven Patienten
Kobbe P, Pishnamaz M, Lichte P, Hildebrand F, Sellei RM, Pape HC
Fragestellung: Die operative Versorgung der Anderson II Fraktur des geriatrischen Patienten wird neben der Osteoporose durch eine vorbestehende Spondylarthrose/Spondylankylose C1/C2 mit verlängertem Hebelarm erschwert. Häufig liegt zusätzlich noch eine Fraktur des Atlasbogens im Sinne einer unhappy triad vor. In der Literatur beschriebene Versorgungsmöglichkeiten bei diesem geriatrischen Verletzungsmuster sind entweder eine initiale dorsale Stabilisierung oder eine Kombination aus ventral eingebrachten Densschrauben und additiv bilateralen ventralen transartikulären C1/C2 Schrauben nach Barbour (quadruple Schraubenosteosynthese). Potentielle Vorteile der quadruple Schraubenosteosynthese könnten in einer kürzeren Operationszeit und dem ventralen Zugang mit geringerem intraoperativen Blutverlust und geringerer postoperativer Infektionsrate liegen, jedoch gibt es in der Literatur derzeit keine Angaben zur operationsspezifischen Komplikationsrate dieses Verfahrens.
Methodik: Im Zeitraum 05/2012 bis 12/2012 wurden 15 konsekutive geriatrische Patienten (9 Frauen) mit einer ventralen quadruple Schraubenostoesynthese in unserer Klinik versorgt. Bei 8 Patienten lag eine Kombination aus Anderson II Fraktur und Spondylarthrose/Spondylankylose C1/C2 vor, bei 7 Patienten eine unhappy triad.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Das Patientenalter zum Operationszeitpunkt betrug durchschnittlich 76 Jahre. Die operative Versorgung dauerte durchschnittlich 93 min. bei einer intraoperativen Durchleuchtungszeit von 161 sec. Der intraoperative Blutverlust war minimal. Der Krankenhausaufenthalt betrug im Schnitt 10,6 Tage, wovon sich die Patienten durchschnittlich 0,8 Tage postoperativ auf Intensivstation befanden. Bei 4 Patienten (26,7%) zeigte sich postoperativ eine suboptimale Schraubenpositionierung der transartikulären C1/C2 Schrauben mit Penetration des Atlanto-Occipital-Gelenkes, jedoch ohne funktionelle Beeinträchtigung. Verletzungen der A. vertebralis, neurologische Ausfälle oder postoperative Wundinfekte wurden in keinem Fall beobachtet. Bei einer Patientin kam es 4 Wochen postoperativ zum Implantatversagen mit notwendigem Verfahrenswechsel.
Die ventrale quadruple Schraubenosteosynthese für die traumatische C1-C2-Kombinationsverletzung des geriatrischen Patienten ist ein schnelles und sicheres Operationsverfahren mit geringer intraoperativer Morbidität. Die häufigste Komplikation stellen zu lange C1/C2 Schrauben mit Penetration des Atlanto-Occipital-Gelenkes dar, jedoch zeigte kein Patient hierdurch eine klinische Symptomatik. Aufgrund der niedrigen Komplikationsrate ist dieses Operationsverfahren beim geriatrischen Patienten als Alternative zur dorsalen Instrumentierung zu sehen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-1390
doi: 10.3205/14dkou040, urn:nbn:de:0183-14dkou0406
Published: October 13, 2014
© 2014 Kobbe et al.
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