by G. H. | Dez 12, 2016 | Fuß, News
Zwischen Spongiosaplastik und Segmenttransport: Knochendefektaufbau mit Masquelet Technik? Erste Erfahrungen mit alter Technik
Schoop R, Gerlach UJ, Borrée M, Kopf KA
Fragestellung: Kann die Masquelet-Technik bewährte Verfahren wie die autologe Spongiosaplastik, die „Freie Fibula“ oder den Segmenttransport nach Osteitis mit Knochedendefekt ersetzen? Ist die Knochenneubildung mit der Masquelet-Technik wirklich schneller und vielleicht besser?
Methodik: Seit 11/2012 wurde bei 12 Pat. mit z.T. langstreckigen Infekt-Defekt-PSA, Knochendefekten nach Osteitiden der unteren Extremität, infizierter Kniearthrodese und OSG-Empyem mit Pilonosteitis die Masquelet-Technik angewandt. Das Alter betrug 48,8 (18-77 ) Jahre. Die mittlere Defektstrecke betrug 59,6mm (40-110). Alle Pat. waren z.T. >20mal auswärts infektberuhigend voroperiert. Die Dauer der Vorbehandlung betrug 3,5 (0,5-12)Monate. Alle Patienten hatten wegen z.T. ausgedehnter Weichteildefekte Lappenplastiken erhalten (4x Frei, 8x Lokal).
Indikation für die Masquelet-Technik sahen wir 5x bei Problemen nach Segmenttransport. 3x war ein Segmenttransport bei Infektberuhigung und Knochendefekt über 4cm bei low-compliance der Patienten nicht möglich. 3x war bei schwierigen Weichteilen nach Lappenplastischer Versorgung ein Segmenttransport zumindest riskant und die Masquelet-Technik eine willkommene Alternative. 1x bestand ein ausgedehnter Knochendefek am Femur nach TEP-Epxplantation und Fx.
Wie bei Masquelet beschrieben erfolgte mindestens zweizeitiges Vorgehen: 1. Radikales Knochen- und Weichteil-Debridement, Anfrischen der Knochenränder, Einlage PMMA-Spacer, Weichteildefektverschluss durch lokale oder freie Lappenplastik, Stabilisierung mit Fixateur extern.
Nach 6-8 Wochen: 2. Entfernung des Spacers unter orgfältiger Schonung der Membran, Autologe Spongiosaplastik + antibiotikumgetränkte Perossal-Pellets + Thrombozytenreiches Plasma oder Stammzellen.
Bei 9 Pat. wurden bei der 1. OP nahezu sämtlich Problemkeime (5x St.epi.(1x + Pseud. aerug.), 2x Enterobact., 1x St.Aur.,1x MRSA) nachgewiesen. Bei der 2. OP waren noch in 3 Fällen Keime nachweisbar (1x Staph. Aur., 1x Prot. mir. 1x Pseud. aerug).
Alle Patienten werden in vierwöchentlichem Abstand klinsch und rdiologisch nachuntersucht.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Nachuntersuchungszeit nach Spongiosaplastik beträgt derzeit erst 4,1 (1-11) Monate sodaß die meisten Ergebnisse noch ausstehen. Bei einem Patienten mit 11cm Knochendefekt ist der Durchbau soweit vorangeschritten, daß in Kürze der Fixateur nach 12 Monaten entfernt werden kann. Wir haben bisher keinen vorzeitigen Abbau der Spongisoaplastik gesehen, vielmehr radiologisch eine überraschend schnelle Konsolidierung. Auch fanden wir noch keinen Re-Infekt. Wir erwarten gespannt die ausstehenden Ergebnisse.
Die Masquelet-Technik scheint neben den bewährten Methoden des Knochendefektaufbaus insbesondere in schwierigen Fällen mit ausgedehntem Knochen- und Weichteildefekt auch im klinischen Alltag eine wertvolle Alternative zu werden. Über Indikation, Art des Spacers und Zeitpunkt der Defektauffüllung wird noch viel gelernt und diskutiert werden müssen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-1119
doi: 10.3205/14dkou171, urn:nbn:de:0183-14dkou1713
Published: October 13, 2014
© 2014 Schoop et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Dez 5, 2016 | Fuß, News
Die Behandlung der chronischen Osteitis in Kombination mit ausgedehntem Haut-Weichteildefekt
Gerlach UJ, Kolokythas P
Fragestellung: Bei der Kombination von Infekt-Defekt-Pseudarthrosen mit ausgedehnten Hautweichteildefekten handelt es sich um eine schwerwiegende Problematik, die einer mehrzeitigen multidisziplinären aufwendigen Behandlung bedarf, um eine stabile, belastungsfähige Extremität wiederherzustellen.
Methodik: Von 01.01.2007-30.06.2010 behandelten wir 78 Patienten mit ausgedehnten, infizierten Hautweichteildefekten in Kombination mit einer Infekt-Defekt-Pseudarthrose ( 75 Tibiae, 3 Femora). 87% der Patienten waren männlich mit einem Alterdurchschnitt von 52,4 Jhren (21-85), 13% weiblich mit einem Alterdurchschnitt von 53,6 Jahren (19-80). Im 1. Eingriff erfolgte das radikale Debridement von Knochen und Weichteilen, bei Instabilität Stabilisierung mit Fixateur externe. Im 2. Eingriff erfolgte die Defektdeckung durch frei transplantierte Lappen (ALT n=34, Radlialis n=18, Parascapular n=15, Latissimus n=11). Als 3. operativer Schritt erfolgte der Knochendefektaufbau, in 68 Fällen durch Spongiosaplastik, in 10 Fällen mittels Segmenttansport.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 74 Patienten gelang die Wiederherstellung einer belastungsfähigen Extremität bei dauerhafter Infektberuhigung und stabiler Weichteildeckung. In 14 Fällen (19%) kam es zu einem Lappenverlust, der in 8 Fällen erfolgreich durch einen 2. freien Lappen behandelt wurde, bei 2 Patienten erfolgte die Weichteildeckung durch Dermatodistraktion. In 4 Fällen war eine Amputation erforderlich bei nicht zu deckenden Weichteildefekten. Die Behandlung der Kombination von Infekt-Defekt-Pseudarthrose mit Hautweichteildefkten ist möglich, aufwendig und hat multidisziplinär zu erfolgen. Die Ergebnisse sind bei radikalem Debridement und anschließender Wiederherstellung der Weichteil- und Knochendefekte gut.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-727
doi: 10.3205/14dkou170, urn:nbn:de:0183-14dkou1705
Published: October 13, 2014
© 2014 Gerlach et al.
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by G. H. | Dez 5, 2016 | Fuß, News
Ergebnisse nach Arthrodese bei Infekten im Sprunggelenksbereich
Hungerer S, Ziegler P, Friederichs J, Militz M, Bühren V
Fragestellung: Infekte und Wundheilungsstörungen nach traumatischen Verletzungen im Sprunggelenksbereich sind häufig assoziiert mit einer prekären Weichteilsituation. Die Arthrodese des oberen und/oder unteren Sprunggelenkes ist nicht selten die letzte Konsequenz bei nicht sanierbaren oder rezidivierenden Infektgeschehen. Auch diese salvage procedure am infizierten Sprunggelenk ist häufig mit Komplikationen behaftet. Ziel der vorliegenden Studie war es die Rate der Pseudarthrosen und assoziierten Risikofaktoren, sowie das klinische Outcome nach Arthrodesen des USG/OSG im Infekt zu quantifizieren.
Methodik: In einer Kohortenstudie wurden Arthrodese des USG und/oder OSG der Jahre 2001-2011 prospektiv erfasst. Einschlusskriterium war ein Infektnachweis im OP-Gebiet. Zwei Gruppen wurden gebildet – Durchbau der Arthrodese (1) und Pseudarthrose (2). Operativ wurden sowohl interne als auch externe Osteosynthesen verwendet, entsprechend dem klinischen und mikrobiologischen Befunden. Neben epidemiologischen Daten wurden die Zeit bis zum radiologisch gesicherten knöchernen Durchbau, begleitende Risikofaktoren und das mikrobiologische Keimspektrum erfasst
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Das Durchschnittsalter der Patienten (n=102) betrug im Mittel 51,8±14,3 Jahre, 80% der behandelten Patienten waren Männer. In über 84% der Fälle lag ursächlich eine sprunggelenksnahe Fraktur zu Grunde, 14% Calcaneusfrakturen. Bei den 102 Patienten wurden 144 Arthrodesen durchgeführt, davon waren 57 Revisionsarthrodesen. In 37 Fällen wurde das USG, 55-mal das OSG und 52-mal die kombinierte Versteifung durchgeführt. Bei etwa ein Drittel der Patienten wurden initial Staphylokokken nachgewiesen und etwa ein Drittel gram negative Keime. Die Pseudarthrosenrate ist hoch mit 44 %, das erklärt auch die hohe Zahl der Revisionsarthrodesen. Die Dauer bis zum radiologischen Nachweis des knöchernen Durchbaus nach Arthrodese beträgt im Mittel 12,1 ± 8,7 Monate. Die postoperative Komplikationsrate betrug bei den erfolgreichen Arthrodesen 15 %, bei den fehlgeschlagenen Arthrodesen 46%. Im Falle einer Pseudarthrosen erreichte der AOFAS 44,3 ± 18,2 Punkte, bei Durchbau 47,4 ± 16,8 Punkte.
Lediglich 20% der Patienten mit Arthrodese des USG u./o. OSG haben Arbeitsfähigkeit in Ihrem Beruf wiedererlangt.
Die Daten nach operativen Versteifungen im Sprunggelenksbereich nach Infekt zeigen eine hohe Rate an Fehlschlägen und Revisionsoperationen. Der Knochenweichteilinfekt im Sprunggelenksbereich ist ein schlechter prognostischer Faktor. Dies trifft auch für die berufliche Rehabilitation zu.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-1130
doi: 10.3205/14dkou169, urn:nbn:de:0183-14dkou1690
Published: October 13, 2014
© 2014 Hungerer et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Dez 5, 2016 | Fuß, News
Bakterielle Besiedelung von Osteosynthesematerial nach unkomplizierten Heilungsverlauf
Heese O, Hoffmann R, Förch S, Holz R, Heese O
Fragestellung: Über den Zeitpunkt zur Metallentfernung finden sich in der Fachliteratur sowie in der Praxis keine einheitlichen Aussagen. Neben der gesicherten knöchernen Durchbauung gibt es nur wenig klare Indikationen. Wir sind der Frage nachgegangen, ob insbesondere bei unkomplizierten Heilungsverläufen eine bakterielle Besiedlung des Osteosynthesematerials nachweisbar ist und ob statistische Zusammenhänge zu Alter, Geschlecht, OP-Dauer, Material in situ, Lokalisation und Materialart bestehen.
Methodik: Im Zeitraum von September bis Dezember 2013 wurden 67 Patienten (21 weiblich, 46 männlich, Altersdurchschnitt 39) prospektiv erfasst, die sich elektiv zur Metallentfernung vorstellten. Alle Patienten hatten nach der Osteosynthese einen unkomplizierten Heilungsverlauf mit Fadenzug nach dem 12-15. Tag. Sämtliche Narben waren reizlos ohne Anhalt für eine lokale Infektion. Alle Frakturen waren geheilt.
Das entnommene Osteosynthesematerial wurde aseptisch in Sonikationsboxen gelegt und mit steriler Ringerlösung benetzt. Im Labor erfolgte die Beschallung mit niederfrequenten Ultraschall geringer Intensität (Sonikation) zur schonenden Ablösung der Mikroorganismen von der Oberfläche. Aus dem Sonikat wurden mikrobiologische Kulturen angelegt und nach Bebrütung ausgewertet.
Anhand der Ergebnisse und der erhobenen Daten wurden T-Tests durchgeführt um signifikante Zusammenhänge zu detektieren.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 31% (n=21) konnten Bakterien in der Sonikatkultur nachgewiesen werden. Dabei handelte es sich in 20 Fällen um grampositive Hautflorakeime (u.a. Staphylococcus epidermidis und Propionibacterium acnes). In einem Fall konnte ein gramnegativer Pseudomonas aeruginosa kultiviert werden.
In 2 Fällen wurden 2 verschiedene Bakterien nachgewiesen, die restlichen Materialien waren monobakteriell besiedelt.
In der statistischen Auswertung zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang (p < 0,05) zwischen der Verweildauer des Implantetes in situ und dem Nachweis von Bakterien. Eine signifikante Korrelation mit Alter, Geschlecht, OP-Zeit, Lokalisation und Materialart konnte nicht nachgewiesen werden.
Die mehrheitlich monobakteriellen Besiedelung legt eine Kontamination bereits bei Implantation nahe. Der Zusammenhang mit der Verweildauer des Materials in situ könnte die Indikation zur zeitnahen Materialentfernung untermauern.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-994
doi: 10.3205/14dkou168, urn:nbn:de:0183-14dkou1685
Published: October 13, 2014
© 2014 Heese et al.
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by G. H. | Nov 29, 2016 | Fuß, News
Der Low-grade-Infekt in der Pathogenese der Tibiaschaftpseudarthrose
Hackl S, Glowalla C, Woltmann A, Bühren V, Hierholzer C
Fragestellung: Die Pathogenese der Tibiaschaftpseudarthrose ist multifaktoriell. Neben pathobiologischen und -mechanischen Faktoren können auch lokale Infektionen zur gestörten Knochenbruchheilung führen. Zielsetzung der Arbeit war es den Anteil der lokalen Low-grade-Infekte bei Patienten mit Tibiaschaftpseudarthrosen ohne Hinweis auf einen floriden Infekt und deren Beeinflussung des C-reaktiven Proteins (CRP) zu bestimmen.
Methodik: In einer retrospektiven Studie wurden zwischen 2003 und 2012 alle Patienten mit einer radiologisch gesicherten Tibiaschaftpseudarthrose ohne klinische Hinweise auf einen floriden Infekt, die operativ therapiert wurden, erfasst. Hierzu wurden die intraoperativ gewonnene mikrobiologische Diagnostik (multiple Abstriche sowie 10-tägige Bebrütung von Gewebsproben in Thio-Glykolat-Boullion), die bei stationärer Aufnahme bestimmten CRP-Werte sowie epidemiologische Patientendaten ausgewertet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Von insgesamt 153 Patienten mit einer Tibiaschaftpseudarthrose fand sich bei 118 Patienten (Alter 46,2 ±1,1 Jahre (Mittelwert ±SEM); 34,5% mit initial offener Weichteilverletzung; Zeitpunkt der operativen Revision nach Trauma 1,4 ±0,4 Jahre) kein positiver Keimnachweis. Bei 35 Patienten (Alter 43,2 ±2,7 Jahre; 48,5% mit initial offener Weichteilverletzung; Zeitpunkt der operativen Revision nach Trauma 1,5 ±0,5 Jahre) ergab die mikrobiologische Diagnostik einen intraoperativen Keimnachweis mit grampositiven Keimen in 41 Fällen (u.a. Staphyloccocus epidermidis (35,6%), Staphylococcus capitis (15,6%)) und in 4 Fällen mit gramnegativen Keimen (u.a. Enterobacter cloacae (6,7%) Acinetobacter baumannii (2,2%)). Bei 18 Patienten mit positivem Keimnachweis waren im Anschluss an die erstmalige Pseudarthrosenrevision weitere operative Eingriffe (3,9 ±0,7 Eingriffe) zur Infektberuhigung erforderlich. Darüber hinaus erfolgte bei allen Patienten mit positivem Keimnachweis eine dem Antibiogramm angepasste antibiotische Therapie für 6 Wochen über den zuletzt durchgeführten operativen Eingriff hinaus. Der bei Aufnahme initial erhobene CRP-Wert betrug bei der Gruppe mit positivem Keimnachweis 3,0 ±1,0 mg/dl (Median 0,9 mg/dl) im Vergleich zu 0,6 ±0,1 mg/dl (Median 0,3 mg/dl) (p<0,05) in der Gruppe ohne Keimnachweis. Alle Tibiaschaftpseudarthrosen konnten mit einer der Situation angepassten stabilen Osteosynthese (Marknagel-, Plattenosteosynthese, Fixateur externe) zur Ausheilung gebracht werden.
Die Ursache der Tibiaschaftpseudarthrose kann auch bei zuvor klinisch unauffälligem Verlauf durch einen Low-grade-Infekt bedingt sein. Bei jeder Pseudarthrosenrevision sollten daher vielfache bakterielle Analysen angefertigt werden. Ein möglicher erster Hinweis auf das Vorliegen eines Low-grade-Infekts stellt die Erhöhung des CRP-Wertes dar. Grundvoraussetzung für die Ausheilung der Tibiaschaftpseudarthrose mit Low-grade-Infekt ist die stabile Osteosynthese.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-365
doi: 10.3205/14dkou167, urn:nbn:de:0183-14dkou1676
Published: October 13, 2014
© 2014 Hackl et al.
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by G. H. | Nov 29, 2016 | Fuß, Hand, News
Sind winkelstabile Implantate eine Therapieoption bei anhaltender Instabilität bei beruhigter Knocheninfektion der Extremitäten?
Kopf KA, Schoop R, Grimme C, Borreé M, Gerlach UJ
Fragestellung: Für die Behandlung von Knocheninfektionen mit nachfolgender Instabilität ist in der Regel die Stabilisierung über einen Fixateur externe erforderlich. Welche Möglichkeiten haben wir jedoch, wenn auch nach langer Behandlungsdauer und beruhigter Infektsituation eine anhaltende Instabilität vorliegt?
Wir haben uns gefragt, ob die Stabilisierung über interne winkelstabile (Spezial-)Implantate hierfür eine Therapieoption darstellen.
Seit 2007 behandeln wir ausgewählte Patienten mit anhaltender knöcherner Instabilität bei beruhigter Infektsituation mit winkelstabilen Implantaten. Diese haben wir im Rahmen einer retrospektiven Studie nachuntersucht.
Methodik: Von 06/2007 bis 06/2013 haben wir 33 Patienten (Alter Ø 40 Jahre, (27-84 Jahre), 7 f/26 m) mit anhaltender Instabilität bei beruhigter Infektion der Extremitäten mit winkelstabilen Implantaten behandelt. Die Instabilität resultierte hierbei nach durchgeführtem Segmenttransport, knöcherner Kniegelenkarthrodese, beruhigter Infekt-/ Defekt-Pseudarthrose, oder langstreckigen ehemals infizierten Frakturen. Die Fixateurtragezeit betrug zuvor 2-26 Monate.
Alle Patienten wurden mit winkelstabilen Titan(-spezial)implantaten behandelt, zusätzlich erfolgte bei jedem Patienten ein nochmaliges radikales Debridement sowie die autologe Spongiosaplastik und die Einlage lokaler Antibiotikumträger.
Voraussetzung für diese Therapie war die sichere Infektberuhigung, eine stabile/ausreichende Weichteildeckung, sowie die exakte präoperative Planung und die richtige Indikationsstellung.
Der Nachuntersuchungszeitraum betrug im Durchschnitt 20 Monate.
Ergebnisse: Bei 23 von 26 Patienten konnte die Instabilität knöchern zur Ausheilung gebracht werden, 7 Patienten sind bis dato noch nicht abgeschlossen. Intraoperativ gelang hierbei in 15 von 33 Fällen der Nachweis von Bakterien (8x Staph. epidermidis, 5x MRSA, 1x Staph. aureus, 1x Pseudomonas + MRSA). 3 Patienten erlitten im Verlauf eine Refraktur mit Implantatbruch, davon 2 Patienten mit einem Rezidiv der Osteitis. Ein Patient erlitt ein Spätrezidiv der Osteitis und die Materialentfernung wurde bei erhaltener Stabilität erforderlich .
In allen anderen Fällen konnte die Osteitis dauerhaft beruhigt werden.
Fazit: Bei anhaltender Instabilität der Extremitäten nach Segmenttransport, beruhigter Infekt-/Defektpseudarthrose oder anhaltend instabiler Arthrodese sind winkelstabile Implantate bei sicher beruhigter Infektsituation eine wertvolle Therapieoption um eine stabile und belastbare Extremität zu erreichen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-1172
doi: 10.3205/14dkou166, urn:nbn:de:0183-14dkou1668
Published: October 13, 2014
© 2014 Kopf et al.
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