by G. H. | Apr 15, 2018 | News, Wirbelsäule
Biotechnologische Konzepte zur konservativen Behandlung von Rückenschmerzen – Alternativen zu Glukokortikoiden
Moser C, Grönemeyer D
Fragestellung: Glukokortikoide sind ein viel diskutierter Goldstandard in der konservativen Behandlung von Rückenschmerzen. Bei bestimmten Indikationen gelten die Injektionen darüber hinaus als „off label use“. Eine Reihe neuer, regenerativer Therapiekonzepte befindet sich in klinischer Erprobung. Aktuelle Ergebnisse aus kontrollierten klinischen Studien mit biotechnologischen Behandlungsmodalitäten wie Zytokinantagonisten (u.a. TNF-alpha Hemmer, Interleukin-1 Rezeptorantagonisten, autologe Blutzubereitungen), Wachstumsfaktoren oder Kombinationen (systemische und lokale Applikation) werden in dieser Arbeit systematisch analysiert.
Methodik: Prospektive, randomisierte, doppelblinde und referenzkontrollierte Studien (RCT) erfassten die potenzielle Wirksamkeit und Sicherheit bei Patienten mit Radikulopathien/ ischialgiformen Schmerzen. Der monoklonale-TNF-Antikörper Infliximab (Handelsname Remicade®) wurde dabei intravenös appliziert (2 Studien, N=40). Den löslichen TNF-Inhibitor Etanercept (Enbrel®) testete man subcutan (1 Studie, N=10) und perispinal (epidural bzw. intradiskal; 7 RCTs, N=312). Der humanisierte monoklonale TNF-Antikörper Adalimubab (Humira®) wurde subkutan verabreicht (2 RCTs, N=117) und das autologe konditionierte Serum (ACS, Orthokin®) wirbelsäulennah (epidural-perineural, 2 Studien, N=103). Ein weiterer potenzieller Therapie-Ansatz, die gezielte Förderung und Aktivierung der anabolen Prozesse auf Zellebene über die Bereitstellung von Wachstumsfaktoren, wurde durch die intravenöse Gabe des nerve growth factor (NGF-) Antikörpers Tanezumab untersucht (1 RCT; N=217).
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Aus insgesamt 18 Publikationen konnten über 1000 Fälle gesammelt und ausgewertet werden. In mehr als der Hälfte der ausgewerteten Studien wurde ein statistisch signifikanter Vorteil (Reduktion von Schmerz, Verbesserung der Beweglichkeit, Zunahme der Lebensqualität) für eine aktive Behandlung gefunden. Die Effektgrößen (Effect Sizes, ES) der verschiedenen Präparate waren heterogen und zum Teil inkonsistent. Als nicht wirksam erwies sich das Infliximab. Die meisten Verfahren inklusive Enbrel, ACS und Adalmumab waren schwach bis mäßig wirksam (Verbesserung um bis zu 20 Punkte auf einer Skala von 0 bis 100 Punkten – im Vergleich zu Placebo). Die Evidenz für eine starke Wirksamkeit (Enbrel, Adalimumab und ACS) beschränkte sich auf einzelne Studien mit wenigen Teilnehmern und entsprechend geringer Aussagekraft. Die bemerkenswertesten Effekte fanden sich in einer Adalimumab Studie, in der die Operationsnotwendigkeit in der Verumgruppe signifikant geringer lag.
Die Ergebnisse stützen zwar das Modell, erlauben aber noch keine definitive Aussage bezüglich der Effektivität und Sicherheit. Die kann erst nach Abschluss weiterer aussagekräftiger Studien (Patientenzahl, Randomisierung, Verblindung, Angaben bezüglich technischer Durchführung) und unter Einbeziehung der besonderen Problematik von Krankheitsbildern im Bereich der Wirbelsäule(Indikationen, Schmerzlokalisation) erfolgen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI54-384
doi: 10.3205/14dkou381 , urn:nbn:de:0183-14dkou3812
Published: October 13, 2014
© 2014 Moser et al.
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by G. H. | Apr 15, 2018 | Fuß, Hand, Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News, Rheumatologie + Osteoporose
Können septische Arthritiden mit Hilfe eines Urinstreifentests diagnostiziert werden?
Omar M, Ettinger M, Reichling M, Petri M, Guenther D, Lichtinghagen R, Jagodzinski M, Krettek C
Fragestellung: Die frühzeitige Erkennung von septischen Arthritiden hat aufgrund ihrer hohen Morbidität und Mortalität eine besondere Bedeutung. Die Unterscheidung von anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen wie z.B. Gicht, Chondrokalzinose oder Rheuma gestaltet sich häufig schwierig.
Der Nachweis über positive Kulturen aus dem Gelenkerguss gelingt in 80% der Fälle, jedoch liegen die Ergebnisse frühestens nach 24 Stunden vor. Mit Hilfe der Synovialzellanalyse kann die Diagnose zwar sofort gesichert werden, allerdings ist das Verfahren aufgrund des hohen personellen und apparativen Aufwands nicht weit verbreitet.
Im Rahmen der vorliegenden Studie sollte ermittelt werden, ob die septische Arthritis mit Hilfe eines Urinstreifentests erkannt werden kann. Dieser ermöglicht die semiquantitative Bestimmung der Leukozytenesterase und Glukose im Gelenkpunktat. Leukozyteneserase ist ein Enzym, das von neutrophilen Granulozyten sezerniert wird und typischerweise bei entzündlichen Geschehen erhöht ist. Glukose dagegen ist aufgrund von bakteriellem Metabolisimus in septischen Punktaten reduziert.
Methodik: In einem einjährigen Zeitraum untersuchten wir 198 konsekutive Patienten mit atraumatischen Gelenkergüssen, die sich einer diagnostischen Gelenkpunktion unterzogen. In den Punktaten wurde die Konzentration der Leukozytenesterase und Glukose mit Hilfe des Urinstreifentests semiquantitativ erfasst. Zusätzlich wurden Kulturen aus dem Gelenkpunktat angelegt und eine Synovialzellanalyse durchgeführt. Anhand der Newman-Kriterien wurden die Punktate als septisch oder aseptisch klassifiziert.
Lag beim Urinstreifentest eine erhöhte Leukozytenesterase- und gleichzeitig reduzierte Glukosekonzentration vor, wurde der Test als positiv gewertet. Hierfür wurden Sensitivität, Spezifität, positiv und negativ prädiktiver Wert berechnet.
Um die Validität des Urinstreifentests zu überprüfen wurde das Ergebnis der semiquantitativen Leukozytenesterase- und Glukosemessung mit der absoluten Leukozytenzahl und Glukosekonzentration verglichen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Von den 198 Patienten wurden 52 Patienten aus der Studie ausgeschlossen. Neunzehn Punktate (13%) waren septisch, 127 (87%) aseptisch. Die ermittelte Sensitivität betrug 89,5%, Spezifität 99,2%, positiv prädiktiver Wert 94,4% und der negativ prädiktive Wert 98,4%. Die semiquantitativen Leukozytenesterase- bzw. Glukosemessungen korrelierten mit den absoluten Leukozytenzahlen und. der absoluten Glukosekonzentration.
Die semiquantitative Bestimmung der Leukozytenesterase- und Glukosekonzentration ermöglicht somit eine einfache, kostengünstige und vor allem schnelle Möglichkeit, septische Arthritiden zu diagnostizieren und auszuschließen. Die diagnostische Wertigkeit ist vergleichbar mit der der Synovialzellanalyse, ist allerdings mit einem deutlich reduzierten Aufwand verbunden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-229
doi: 10.3205/14dkou380 , urn:nbn:de:0183-14dkou3803
Published: October 13, 2014
© 2014 Omar et al.
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by G. H. | Apr 9, 2018 | Fuß, News, Sportorthopädie
Einfluss von Hyaluronsäure bei der Regeneration von schweren Sprunggelenkdistorsionen
Jakobs C, Wirbel R, Korner J
Fragestellung: Die Distorsion des oberen Sprunggelenkes ist insbesondere bei sportlich aktiven Menschen eine häufige Verletzung. Auch bei klinisch nachweisbaren Rupturen des lateralen Kapsel-Bandapparates wird die Therapie in der überwiegenden Mehrzahl konservativ mit Orthesen durchgeführt. Ziel der Studie war es, den Effekt einer periartikulären Injektion mit Hyaluronsäure (HS) auf den Heilverlauf bei schweren Distorsionen des Sprunggelenkes mit Bandläsion zu überprüfen.
Methodik: Von 2010 bis 2011 wurden 40 Patienten mit einer akuten Sprunggelenkdistorsion Grad I oder II (Läsion des ligamentum fibulotalare anterius (LFTA) oder zusätzlich des ligamentum fibulocalcaneare) prospektiv randomisiert erfasst. Die Diagnosestellung erfolgte klinisch und sonographisch kontrolliert. Gruppe I (20 Patienten) erhielt die Standardtherapie mittels Supinationsschutz-orthese für 5 Wochen, Gruppe II (20 Patienten) erhielt zusätzlich eine 2-malige Therapie mit lokaler periartikulärer Injektion über dem LFTA von HS innerhalb von 48 Stunden nach dem Trauma und nach 2 Tagen. Erfasst wurden die Ruheschmerzen, die Schmerzen beim Gehen (jeweils als VAS) sowie die subjektive Zufriedenheit für Alltagsaktivitäten am Unfalltag, am Tag 3, und dann wöchentlich bis zur 5. Woche, zusätzlich die Dauer der Arbeitsunfähigkeit und der Sportunfähigkeit. Zur Bestimmung des Schmerzverlaufes wurde für jede Gruppe der lineare Regressionskoeffizient bestimmt. Die statische Auswertung erfolgte mittels T-Test.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Es handelte sich um 27 Männer und 13 Frauen mit einem mittleren Alter von 30,5 (16-73) Jahren. Alters und Geschlechtesverteilung in beiden Gruppen waren vergleichbar. Es handelte sich um 29 (73%) Sportverletzungen, 8 (20%) häusliche Unfallereignisse und um 3 (8%) Arbeitsunfälle. In Gruppe II war eine signifikant (p<0,05) schnellere Schmerzabnahme und höhere Patientenzufriedenheit zu jedem Untersuchungszeitpunkt. Die Patienten in Gruppe II waren im Mittel 4 Tage früher wieder arbeitsfähig (im Mittel nach 14 tagen) im vergleich zur Gruppe I (im Mittel nach 18 Tagen) und konnten 11 Tage früher wieder ihrer sportlichen Betätigung nachgehen (23 versus 34 Tage).
Eine zusätzlich zur Orthesenruhigstellung durchgeführte periartikuläre HS Injektion zur Behandlung von akuten Sprunggelenkdistorsionen (Grad I und II) führt signifikant schnelleren Schmerzreduktion und schnelleren Wiederaufnahme von Arbeits- und Sportfähigkeit.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-1351
doi: 10.3205/14dkou379 , urn:nbn:de:0183-14dkou3798
Published: October 13, 2014
© 2014 Jakobs et al.
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by G. H. | Apr 9, 2018 | Hand, News
Proximale Humerusfrakturen: Ist die Operation der konservativen Behandlung im Alter in jedem Falle vorzuziehen?
Wiebking U, Meller R, Krettek C
Fragestellung: Bei der proximalen Humerusfraktur handelt es sich neben der Schenkelhalsfraktur und der Fraktur des Handgelenks um eine der häufigsten Frakturen bei Patienten älter als 65 Jahren [Einsiedel et al 2006]. Die Grenze für oder gegen Entscheidung zur Operation gab in den letzten Jahren immer wieder Anlass zur Diskussion. Studien haben gezeigt, dass gerade im höheren Alter die konservative Therapie bei undislozierten Frakturen gute Ergebnisse erzielt. Neuere Ergebnisse zeigten, dass dieses ebenfalls für komplexere Frakturen wie 3-und 4-Teile Frakturen zu gelten scheint. Teilweise sind die konservativen Ergebnisse den operativen gar überlegen [Krettek et al 2011]. Es wirft sich die Frage auf, ob die Operation für die proximale Humerusfraktur als eine typische Frakturform des älteren Menschen jederzeit gerechtfertigt ist [Court-Brown et al 2004].
Unsere Arbeitsgruppe entwickelte daher einen klinikinternen Algorithmus zur Therapiewahl, orientiert am Maß der Dislokation im Röntgenbild, dem Alter, dem Vorliegen von Komorbiditäten und dem Aktivitätsgrad vor dem Unfall. Eine Analyse unseres Patientengutes unter diesen Gesichtspunkten wird hier dargestellt.
Methodik: Prospektive Verlaufsbeobachtung konservativ und operativ versorgter Frakturen behandelt nach dem o.g. Algorithmus und Analyse der Ergebnisse anhand des Constant-Scores (CS). Analysiert wurden Daten von 136 Patienten mit proximalen Humerusfrakturen. Die Daten wurden prospektiv mit einem Follow-up nach 6 Wochen, 3 Monaten und 6 Monaten erfasst (FU 100%).
Ergebnisse und Schlussfolgerung:
- Altersdurchschnitt 70 Jahre (13-95). Geschlechtsverteilung w/m 70%/30%. 78% konservative zu 22% operative Therapie.
- 2-Teile-Frakturen 52%, 3-Teile-Frakturen 39%, 4-Teile-Frakturen 8%.
- 3 Wechsel von konservativ auf operativ, 4 erneute Operationen aufgrund von Plattenimpingement. 1 Infekt. 1 Repositionsverlust mit Schraubenperforation. Constantscore CS gesamt konservativ vs. operativ nach 6 M: 69 vs. 62. Constant-Score in der Gruppe der >65 jährigen konservativ vs. operativ 68 vs. 60.
- Bei 4-Part Fx ergab sich für die <65 jährigen operierten gegenüber den >65 jährigen ein CS von 77 vs 47.
- Eine Matched-pair-Analyse ergab einen geringen Unterschied von im Mittel 5,5 Punkten Therapieeffekt operativ vs. konservativ.
Die Behandlung der subkapitalen Humerusfraktur erfordert eine alters- und patientenadaptierte Therapieentscheidung. Kurze, initiale Immobilisierungsphasen sollten von einer raschen Mobilisierungsphase abgelöst werden. Dislozierte 2- und 3-Frakturen profitieren nur bedingt von operativen Verfahren. Kurze initiale Immobilisierungsphasen sollten von einer raschen Mobilierungsphase abgelöst werden.
Die proximale Humerusfraktur stellt eine Fraktur dar, bei der die Therapiewahl sorgfältig getroffen werden muss. Die patientenorientierte Ausrichtung der Therapie mit Beachtung des Alters, initialem Ausmaß der Translation und subjektiven Scores haben einen Einfluss auf das Outcome.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-695
doi: 10.3205/14dkou378 , urn:nbn:de:0183-14dkou3789
Published: October 13, 2014
© 2014 Wiebking et al.
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by G. H. | Apr 9, 2018 | News, Schulter
Grenzen des konservativen Vorgehens bei Frakturen der Fossa glenoidalis (Ideberg 2-5)? Eine retrospektive Studie an 23 Fällen
Königshausen M, Nicolas V, Coulibaly M, Schildhauer TA, Seybold D
Fragestellung: Frakturen des Glenoids sind seltene Verletzungen. Innerhalb der Literatur finden sich lediglich geringe Fallserien oder Expertenmeinungen über das konservative Vorgehen bei intraartikulären Scapulafrakturen (Frakturen der Fossa glenoidalis).
Das Ziel der vorliegenden Studie war es die konservative Therapie von Frakturen der Fossa glenoidalis zu bewerten, um daraus Empfehlungen bezüglich des therapeutischen Vorgehens abzuleiten.
Methodik: 23 Patienten (Alter zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung: ø 58,2 Jahre) mit Frakturen der Fossa glenoidalis konnten in die Studie eingeschlossen werden. Es erfolgte eine Ausmessung frakturmorphologischer Kriterien (Gelenkstufe etc.) sowie die Einteilung der Frakturen nach Ideberg und Goss. Arthrosen (wenn vorhanden) wurden nach Samilson/Prieto eingeteilt. Zur Beurteilung der Schulterfunktion wurden der Constant score (CS), der Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) und der Rowe-Score (RS) erhoben.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Nach durchschnittlich 5,7 Jahren (11 Monate – 17 Jahre) zeigte sich ein durchschnittlicher Constant score von 78 Punkten (17-98 P), ein durchschnittlicher Western Ontario Shoulder Instability Index von 75% (7,4-99,5%) und ein Rowe-score von 92 Punkten (50-100 P). Nach Trauma zeigte sich eine durchschnittliche Gelenkstufe von 2,5mm (0-11mm) und eine durchschnittliche Dehiszenz der Fraktur von 2,8 mm (0-8 mm). Bei 4 Patienten fand sich eine Arthrose (n=2: Grad II; n=3: Grad III). Ein Patient (51 Jahre, Frakturtyp: V/Va; Winkel der frakturierten Glenoidanteile zueinander:109°) musste innerhalb eines Jahres nach initialem Trauma bei deutlich fortgeschrittener Arthrose (III°) mittels einer Oberflächenprothese versorgt werden. Weiterhin fanden sich moderate bis schlechte klinische Ergebnisse ab einer Gelenkstufe von 5mm und ab einer Frakturdehiszenz (Dislokation in der Sagittalebene) ab 5mm. Bei Frakturdehiszenz ab 5mm (n=3) fanden sich Pseudarthrosen, welche bei zusätzlicher Medialdislokation (Gelenkstufe) symptomatisch waren. Frakturen < 3 mm Gelenkstufe zeigten hingegen signifikant bessere Ergebnisse im Constant score als Patienten mit > 5mm Gelenkstufe und/oder > 5mm Frakturdehiszenz (p=0.01) (mit Ausnahme eines Patienten [Stufe: 3mm] mit beidseitiger frozen shoulder nach prolongiertem Aufenthalt auf der Intensivstation). Klinisch fassbare Instabilitäten fanden sich nicht.
Die zugrundeliegende Studie beschreibt erstmals Grenzen des konservativen Vorgehens bei der Fraktur der Fossa glenoidalis. Bis zu einer Gelenkstufe von 3mm zeigen sich gute Ergebnisse. Auf der Grundlage der gewonnenen Daten sehen wir die Indikation zum operativen Vorgehen ab 5mm Gelenkstufe und/oder 4/5mm Frakturdehiszenz. Zusätzlich gilt es zu starke Verkippungen der Gelenkanteile zu verhindern um Arthrosen zu vermeiden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-640
doi: 10.3205/14dkou377 , urn:nbn:de:0183-14dkou3771
Published: October 13, 2014
© 2014 Königshausen et al.
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by G. H. | Apr 3, 2018 | Knie + Endoprothetik, News
Welche Faktoren beeinflssen die Patientencompliance bei der Versorgung mit Gonarthroseorthesen?
Haensich C, Rüthning H, Schulz A
Fragestellung: Unloader-Orthesen stellen im Rahmen der symptomatischen Gonarthrosetherapie eine valide Behandlungsoption dar – sofern die Patienten die Orthese tragen. Betrug die Rate der Patienten, die die Behandlung mit einer entlastenden Orthese meist aufgrund des ausbleibenden Therapieerfolges und des schlechten Tragekomforts bis über 40%, so zeigen neuere Untersuchungen von Unloader-Orthesen der 2. Generation einen gute Schmerzreduktion und eine Abbruchrate von lediglich 15%.
Ziel der vorliegenden Untersuchung war es die wesentlichen Parameter, zur aktiven Auswahl von Gonarthroseorthesen durch die Patienten beitragen zu erfassen.
Methodik: Im Rahmen einer prospektiven Multi-Center-Untersuchung in 14 deutschen Sanitätshäusern wurden die für die Auswahl einer Unloader-Orthese relevanten Kriterien der versorgten Patienten erfasst und anschließend ausgewertet. Insgesamt konnten 93 Patienten (Alter: 63,2 Jahre (mean), 79,57% mediale Gonarthrose, 20,43% laterale Gonarthrose, VAS-Schmerz (Skala 0-10), Baseline 6,85 (mean)) dokumentiert werden, denen aufgrund einer fachärztlichen Verordnung zwei verschiedene Gonarthrose Entlastungs-Orthesen zur Auswahl gegeben wurden. Die Patienten hatten Gelegenheit, beide Orthesen zu testen und entschieden sich im Anschluss daran für eine der beiden Orthesen und wurden vom Orthopädietechniker nach den ausschlaggebenden Gründen für die Selektion der Orthese anhand eines Fragebogens befragt.Zudem wurde der Gangschmerz vor und nach der Versorung abgefragt und dokumentiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die wesentlichen Gründe, die zur Auswahl der Orthese beigetragen haben, waren: Geringes Gewicht (61,29%), Tragekomfort (49,46%), einfaches Anlegen / Handling (51,32%) und eine unmittelbare Reduktion der Gonarthroseschmerzen bei 86,02% der Patienten. Hier wurde bereits 2-5 Minuten nach Anlegen der Orthese eine signifikante Reduktion des Gangschmerzen (p>0,05) beobachtet.
Die Ergebnisse zeigen, dass durch die Versorgung der Patienten mit einer vom Patienten akzeptierten entlastenden Gonarthrose-Orthese eine unmittelbare Reduktion des Gangschmerzes erreicht werden kann. Diese Schmerzreduktion und die vereinfachte Handhabung der Orthesen sind, verbunden mit einem akzeptablem bis gutem Tragekomfort, als Gründe für eine zufriedenstellende Patientencompliance zu sehen und die Basis für eine dauerhafte Verwendung von Entlastungsorthesen im Rahmen des fortlaufenden Gonarthrosetherapie.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-1008
doi: 10.3205/14dkou376 , urn:nbn:de:0183-14dkou3765
Published: October 13, 2014
© 2014 Haensich et al.
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