Laut einer Metaanalyse, die untersuchte, welche Kompartimente bei Kniearthrose betroffen sind, ist mit 27% die isolierte mediale Gonarthrose die häufigste Lokalisation.¹ 50% aller Goanrthrosen betreffen nur ein Kompartiment. „Trotzdem werden zu 90% totale Knieendoprothesen implaniert und nur zu 10% Teilprothesen“, sagte Doz. Florian Sevelda bei der BVdO-Jahrestagung 2023. Der Grund dafür ist, dass in Registerdaten schlechtere Implantatüberlebensraten für Schlittenprothesen im Vergleich zur Totalendoprothese ausgewiesen werden. Sevelda berichtet jedoch, dass an spezialisierten Zentren mit hoher Operationsfrequenz pro Operateur die revisonsfreien Überlebensraten von Schlitten versus KTEP durchaus vergleichbar sind.²⁻⁴ Geringere Invasivität, schnellere Rehabilitation, physiologische Gelenkskinematik, höhere Patientenzufriedenheit und geringere Patientensterblichkeit wären die Vorteile der Schlittenprothese im Vergleich zur Totalendoprothese.⁵’⁶ Hinsichtlich Funktion ergab eine Auswertung von Registerdaten, dass Schlittenprothesen vor allem bei der Flexion signifikant besser abschneiden als Totalendoprothesen.⁷
„Durchwegs ist von Schlittenprothesen eine bessere Funktion, vor allem in den ersten Wochen nach der OP, zu erwarten“, so Sevelda. Die ideale Indikation für die mediale Schlittenprothese ist die isolierte anteromediale Gonarthrose Grad 4 ohne extraartikuläre Fehlstellung mit intaktem vorderem Kreuzband (VKB) und Redressierbarkeit des Kniegelenks in orthograde Stellung. Eine absolute Kontraindikation ist die fortgeschrittene Arthrose im kontralateralen Kompartiment oder retropatellar. Ein insuffizientes VKB stellt für Sevelda eine relative Kontraindikation dar.
Bei allen Vorteilen bringt die Schlittenprothese auch einige Herausforderungen mit sich, z.B ist der sagittale Schnitt in die Tibia technisch schwierig und birgt das Risiko einer Tibiafraktur. „Schlittenprothesen verzeihen kaum Fehler“, so Sevelda. Die Implantation sollte deshalb in spezialisierten Zentren von erfahrenen Operateuren durchgeführt werden.
Bericht: Mag. Christine Lindengrün
Quelle: BVdO-Jahrestagung, 2. Dezember 2023, Wien
Referenzen: 1 Stoddart JC et al.: The compartmental distribution of knee osteoarthritis – a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage 2021 ; 29(4) : 445-55 2 Mohammad HR et al.: Long-term outcomes of over 8,000 medial Oxford phase 3 unicompartmental knees—a systematic review. Acta Orthop 2018; 89(1): 101-7 3 Liddle AD et al.: Effect of surgical caseload on revision rate following total and unicompartmental knee replacement. J Bone Joint Surg Am 2016; 98(1): 1-8 4 Liddle AD et al.: Optimal usage of unicompartmental knee arthroplasty: a study of 41 986 cases from the National Joint Registry for England and Wales. Bone Joint J 2015; 97-B(11): 1506-11 5 Liddle AD et al.: Adverse outcomes after total and unicompartmental knee replacement in 101 330 matched patients: a study of data from the National Joint Registry for England and Wales. Lancet 2014 ; 384(9952): 1437-45 6 Liddle AD et al.: Patient-reported outcomes after total and unicompartmental knee arthroplasty: a study of 14,076 matched patients from the National Joint Registry for England and Wales . Bone Joint J 2015 ; 97-B(6) : 793-801 7 Mohammad HR et al.: A matched comparison of cementless unicompartmental and total knee replacement outcomes based on the National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man. Acta Orthop 2022; 93 : 478-87
„Wenn eine OCD am Kniegelenk auftritt, ist zu 77% der mediale Femurkondyl betroffen“, erklärt Prof. Dr. Catharina Chiari, Orthopädisches Spital Speising, Wien, bei der Jahrestagung 2023 des BVdO. Die Symptome sind zunächst belastungsabhängige Schmerzen. Blockaden und Krepitation treten erst im fortgeschrittenen Stadium auf. Die OCD ist aber oft auch symptomlos. Differenzialdiagnostisch sind physiologische Irregularitäten der Ossifikation, die bei Kindern zwischen 6 und 8 Jahren in unbelasteten Arealen, typischerweise posterior, auftreten können, zu unterscheiden. Röntgen und MRT sind zur Diagnose obligatorisch. Nach dem MRT-Befund richtet sich auch die Klassifikation nach Dipaola.¹ Ein modifiziertes Klassifikationssystem auf Grundlage der Arthroskopie haben Carey et al. 2016 publiziert.²
„Für die Behandlung der OCD gibt es keine klare Evidenz“, sagt Chiari. Ein Therapiealgorithmus wie 2023 von Schreiner et al. in einer Übersichtsarbeit dargestellt (JATROS Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2/2023) kann allerdings empfohlen werden. Bei noch offenen Wachstumsfugen und stabilen Läsionen hat die konservative Therapie hohe Erfolgschancen. Chirurgische Optionen sind je nach Läsionsgröße und Lokalisation: retrograde Anbohrung, Refixation des Fragments, OATS, MACT oder Rekonstruktion mittels Allograft. Instabile Läsionen sollten so weit wie möglich refixiert werden. Bioresorbierbare Pins oder Schrauben aus Allograft sind zu bevorzugen.
Wie zuvor Prof. Nehrer betont auch Prof. Chiari, auf Achsfehlstellungen zu achten und diese mitzubehandeln: „Sonst bringt die Knorpelbehandlung keinen langfristigen Erfolg.“
Bericht: Mag. Christine Lindengrün
Quelle: BVdO-Jahrestagung, 2. Dezember 2023, Wien
Referenzen: 1 Dipaola JD et al.: Characterizing osteochondral lesions by magnetic resonance imaging. Arthroscopy 1991; 7(1): 101-4 2 Carey JL et al.: Novel arthroscopic classification of osteochondritis dissecans of the knee. Am J Sports Med 2016; 44(7): 1694-8
„Knorpeldefekte im Knie sind sehr häufig: Sie werden bei 60% aller Arthroskopien gefunden, sind aber oft oft klinisch noch stumm“, erklärte Prof. Dr. Stefan Nehrer, Zentrum für regenerative Medizin, Krems, bei der Jahrestagung des BVdO 2023. Im Frühstadium sind die Schäden noch beeinflussbar, bei Defekten über 2cm2 ist die Prognose deutlich schlechter.
Nach der Defektgröße richtet sich auch die Wahl der Behandlung. Bei kleineren Defekten reicht oft schon das Debridement, um die Symptome effektiv zu lindern. Wichtig sei, so Nehrer, beim Debridement auch das degenerative Gewebe rund um den eigentlichen Defekt zu entfernen. Das heißt, dass die wahre Defektgröße erst nach dem Debridement feststeht.
Hinter knochenmarkstimulierenden Techniken (z.B. Anbohren, Abrasion, Mikrofrakturierung) steht die Idee, das Wachstum im subchondralen Knochen anzuregen. „Diese Methoden eignen sich zur Defektfüllung, aber man muss wissen, dass hier kein Knorpelgewebe, sondern höchstens knorpelartiges Gewebe entsteht“, betonte Nehrer. Wie man heute weiß, degeneriert dieses Gewebe nach einigen Jahren. Außerdem zeigt der solcherart behandelte subchondrale Knochen Veränderungen, die jede nachfolgende Behandlung erschweren. Für größere Defekte werden Knorpelzelltransplantationstechniken empfohlen, z.B. die matrixinduzierte autologe Chondrozyten-Transplantation (MACT) oder die Minced-Cartilage-Technik, bei der zerkleinerter Knorpel mit thrombozytenreichem Plasma vermischt wird.
Bei jeder Knorpelbehandlung ist es wichtig, etwaige Achsfehlstellungen zu korrigieren, betonte Nehrer. Neueste Studien weisen außerdem darauf hin, dass der Erfolg einer Knorpelbehandlung unter anderm davon abhängt, ob eine Inflammation vorhanden ist: Entzündungen verschlechtern die Ergebnisse. „Knorpelzellen leben von Diffusion. Wenn der Knorpel nicht bewegt wird, wird er nicht ernährt“, erinnerte Nehrer abschließend. Bewegung ist daher auch bei Arthrose unbedingt empfehlenswert.
„Degenerationsbedingte Funktionseinschänkungen eines Gelenks führen zu Sehnen- und Muskelverkürzungen, zu Muskelatrophien und insgesamt zu muskulären Dysbalancen, die sich wiederum auf die Gelenksfunktion und die weitere Degeneration negativ auswirken“, erklärte Priv.-Doz. Dr. Arnulf Pascher, Graz, in seinem Vortrag bei der BVdO-Jahrestagung 2023. Zudem kommt es über die Stimulierung von Mechano-, Schmerz- und Propriozeptoren zu einer neurophysiologischen Refelexauslösung, die über das Wide-Dynamic-Range-Neuron des Rückenmarks eine muskuläre, entzündliche und sogar vegetative Reflexantwort verursacht. Diese verstärken wiederum die Funktionseinschränkung im Gelenk und die Symptome wie Schmerz, Schwellung, Kapseleinsteifung und Muskeltonuszunahme.
Die konservative Arthrosetherapie ist eine 3-Säulen-Therapie:¹ Erstens die Verbesserung des Gelenkspiels durch manualmedizinische Grifftechniken mit Mobilisationen, Traktionen und Manipulationen. Zweitens der symmetrische Aufbau der gelenkführenden Muskulatur durch manualmedizinische Weichteiltechniken, Kraft- und Koordinationstraining. Drittens die Verbesserung des Knorpels durch ernährungsmedizinische Supplementierung von hauptsächlich Sulfaten.
„Auf diese Weise kann auch am Kniegelenk vor allem bei mäßiggradiger Arthrose regulierend eingegriffen werden“, so Pascher. Dies wird unterstützt durch neue Grundlagenforschung, die darauf hinweist, dass sich durch progessives Stretching die Kollagenausrichtung in der Gelenkkapsel und den Sehnen ändert² und sogar fibrotische und entzündliche Veränderungen reduziert werden können.³ Die Verbesserung der faszialen Gleitfähigkeit führt zu einer besseren Gewebsversorgung über interstitielle Pathways.⁴ Schon kurzzeitiges Dehnen führt zur Verminderung der Muskelsteifigkeit und Verlängerung der Muskulatur und Sehnen.⁵ Selbst bei schon arthrotischen Kniegelenken könnten daher von manueller Medizin noch positive Effekte erwartet werden, meint Pascher: „Knorpel wird dadurch zwar nicht aufgebaut, aber Beweglichkeit und Funktion werden verbessert, das Gelenk wird entlastet und Schmerz reduziert.“
Bericht: Mag Christine Lindengrün
Quelle: BVdO-Jahrestagung, 2. Dezember 2023, Wien
Referenzen: 1 Dehoust N: Degenerative Gelenkerkrankungen im Alter. Manuelle Medizin 2020; 58: 199-203 2 Solomonow M et al. Ligaments: a source of work-related musculoskeletal disorders. J Electromyogr Kinesiol 2004; 14: 49-60 3 Wan L et al.: Effects of different static progessive stretching durations on range of motion, myofibroblats, and collagen in a posttraumatic knee contracture rat model. Phys Ther 2022;102(5): pzab300 4 Li H et al.: Layers of interstitial fluid flow along a „slit-shaped“ vascular adventitia. J Zhejiang Univ Sci B 2021; 22(8): 647-63 5 Konrad A et al.: The time course of muscle-tendon properties and function responses of a five-minute static stretching exercise. Eur J Sport Sci 2019; 19(9): 1195-203
Wissenschaftliche Leitung: Univ.-Prof. Dr. Ronald Dorotka Präsident des Berufsverband der Österreichischen Fachärzte für Orthopädie (http://www.bvdo.or.at/) Facharzt für Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, Sportorthopädie und Rheumatologie, Orthopädie-Zentrum Innere Stadt, Wien Datum 02.12.2023, 08:00 bis 16:30 Uhr
Ort Haus der Ingenieure Eschenbachgasse 9 / 1.+2. Stock 1010 Wien Österreich
Wenn ein Kind plötzlich Bein- oder Hüftbeschwerden hat, ist die Ursache oft eine harmlose Coxitis fugax. Es kann jedoch auch eine schwerwiegende Knochen- oder Gelenkinfektion dahinterstecken, die dringend ärztlich behandelt werden muss.
Eine Coxitis fugax, auch Hüftschnupfen genannt, tritt häufig bei Kindern im Alter von 3–10 Jahren auf. Sie entsteht meist 2–3 Wochen nach einer viralen Infektion der oberen Luftwege oder des Darmtraktes. Der Hüftschnupfen ist harmlos. „Die Coxitis fugax ist eine Ausschlussdiagnose. Wichtig ist die Abgrenzung beispielsweise zum eitrigen Infekt eines Gelenkes, bei dem schnellstens eine notfallmäßige Operation stattfinden muss“, sagt Prof. Dr. Anna K. Hell, Präsidentin der DGOU-Sektion Vereinigung für Kinderorthopädie (VKO). Es können aber auch andere Ursachen hinter einem Humpeln stecken: Morbus Perthes, Fremdkörper in der Fußsohle, Verletzungen nach Unfällen, eine Toddler-Fraktur, rheumatische Erkrankungen, Tumoren oder eine Epiphyseolysis capitis femoris (Hüftkopfabrutsch, tritt häufig in der Pubertät auf).
Bei der Diagnosefindung spielen auch Aussagen zur Schmerzqualität eine große Rolle: Das Kind muss mitteilen, wann und wo der Schmerz auftritt, und auf weitere Fragen antworten: Sind die Schmerzen abnehmend, zunehmend oder gleichbleibend und strahlen sie aus? Besteht der Schmerz schon länger und wird er durch Unwohlsein oder Fieber begleitet? Häufig reicht das bereits für eine Diagnose, manchmal sind jedoch weitere Untersuchungen wie Ultraschall, Röntgen oder MRT erforderlich. Ein Fachbeitrag dazu ist in der Zeitschrift „Orthopädie und Unfallchirurgie – Mitteilungen und Nachrichten“ (OUMN) erschienen.1 (red)
Quelle:
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie, www.dgou.de
Literatur:
1 Hell AK et al.: Das humpelnde Kind. Orthopädie und Unfallchirurgie 2023; 13(2): 10-4
Diese Veranstaltung ist für das Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer mit 6 DFP Punkten approbiert.