by G. H. | Jul 4, 2016 | Hand, News
Versagensanalyse bei standardisiertem Therapiekonzept proximaler Humerusfrakturen
Katthagen JC, Huber M, Grabowski S, Ellwein A, Voigt C, Jensen G, Lill H
Fragestellung: Die Behandlung proximaler Humerusfrakturen wird bei Reoperationsraten von bis zu 40% und Versagensquoten von bis zu 25% bei der Nagel- und Plattenosteosynthese sowie aktuell zunehmendem Trend hin zur konservativen Therapie kontrovers diskutiert. Klinische Ergebnisse in der Literatur beziehen sich meist auf einzelne Frakturtypen oder Therapieformen.
Ziel dieser Studie war es die Versagensrate und die Häufigkeit von Folgeoperationen innerhalb des standardisierten Versorgungskonzepts eines spezialisierten Trauma-Zentrums zu evaluieren, mit der Hypothese das bei standardisiertem Vorgehen deutlich geringere Versagens- und Revisionsraten, als zumeist beschrieben, zu beobachten sind.
Methodik: 423 von 566 (75%) Patienten (312 weiblich) im durchschnittlichen Alter von 68,3±13,9 Jahren mit Primärbehandlung einer proximalen Humerusfraktur zwischen Januar 2009 und Juni 2012 konnten in die retrospektive Studie eingeschlossen werden. Neben der Auswertung der patientenbezogenen Daten und Evaluation der durchgeführten Therapie wurden alle vorhandenen Röntgen- und CT-Bilder entsprechend vordefinierter Kriterien zur Beurteilung der Fraktur, der stattgehabten Therapie und eines möglichen Therapieversagens ausgewertet. Die Patienten wurden zudem telefonisch zu seit der Primärbehandlung stattgehabten Therapien, mit besonderem Fokus auf operative Eingriffe, befragt. Die telefonische Befragung erfolgte durchschnittlich 23,5 ±12,9 Monate nach der Primärbehandlung.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 94 Patienten lagen isolierte Tuberkulafrakturen (n=36) oder subcapitale 2-Segmentfrakturen vor. In 191 Fällen handelte es sich um 3-Segment, in 130 Fällen um 4-Segment-Frakturen. Bei 78 Patienten lagen komplexere Frakturformen vor (Head-split-, Trümmer-, Luxationsfrakturen). Die Therapie erfolgte nach Vorgaben eines standardisierten Therapiekonzepts. 96 Frakturen wurden bei geringer Dislokation konservativ behandelt. Bei 44 Patienten erfolgte eine Nagel-, bei 211 Patienten eine Plattenosteosynthese. In 29 Fällen wurde eine anatomische Fraktur-TEP, bei 42 Patienten eine inverse TEP implantiert.
Insgesamt erfolgte in 94 Fällen (22,2%) ein operativer Eingriff nach der Primärbehandlung. Bei 48 Patienten war dies eine Materialentfernung (meist arthroskopisch, teilweise mit Arthrolyse und Therapie von Begleitpathologien).
Bei 39 Patienten (9,2%) kam es zu einem Therapieversagen mit Notwendigkeit des Therapiewechsels. Das Versagen trat meist durch Varusdislokation bei fehlender medialer Abstützung, Dislokation und Schmerz bei konservativer Therapie oder Fehleinschätzung der Fraktursituation ein, selten bei avaskulärer Nekrose oder intraoperativen Technikfehlern. Die Versagensrate nahm im Verlauf des Beobachtungszeitraums kontinuierlich ab.
Bei standardisierter Therapie proximaler Humerusfrakturen an einem spezialisierten Zentrum können deutlich geringere Versagens- und Revisionsraten beobachtet werden, als in der Literatur beschrieben.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-1265
doi: 10.3205/14dkou066, urn:nbn:de:0183-14dkou0663
Published: October 13, 2014
© 2014 Katthagen et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Jul 4, 2016 | Hand, News
Ist die Rate sekundärer Dislokationen und Kopfnekrosen nach winkelstabiler Plattenosteosynthese dislozierter proximaler Humerusfrakturen niedriger, wenn die Versorgung innerhalb der ersten 48 h nach dem Unfall durchgeführt wurde?
Siebenbürger G, Haasters F, Mutschler W, Ockert B
Fragestellung: Die beobachtete Häufigkeit sekundärer Dislokationen und Humeruskopfnekrosen nach winkelstabiler Plattenosteosynthese beträgt je nach Patientenalter und Frakturtyp bis zu 25%. Unklar ist, ob die Rate dieser Komplikationen geringer ist, wenn eine Versorgung frühzeitig (<48h) durchgeführt wird.
Methodik: Zwischen 02/2002 und 11/2010 wurden 497 Patienten mit dislozierter proximaler Humerusfraktur (Neer-Kriterien) mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese versorgt. Die standardisierte Nachuntersuchung umfasste Röntgenaufnahmen (3, 6 und 12 Monate) sowie eine klinische Untersuchung der Schulter nach 3, 6, 12 Monaten und 4–5 Jahren. Von n=329 Patienten (225 Frauen, 68,4%, 104 Männer, 31,6%; Mittleres Alter: 64,9±14,5 Jahre) konnten bis 11/2013 Nachuntersuchungen (mittlerer Nachuntersuchungszeitraum 4,5±1,8 Jahre, Follow-up: 66,2%, min. Follow-up: 6 Monate) ausgewertet werden.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Das mittlere Zeitintervall Δ Trauma – Operation (winkelstabile Plattenosteosynthese) betrug 3,2 Tage (95% CI: 2,7–3,6). Im Durchschnitt erfolgte die operative Versorgung einer 2-Fragment Fraktur nach 3,3 Tagen, einer 3-Fragment Fraktur nach 3,3 Tagen, einer 4-Fragment Fraktur nach 2,9 Tagen und einer Headsplit-Fraktur nach 2,2 Tagen (p=0,406, Kruskal-Wallis-Test). Eine sekundäre Dislokation wurde in 12,8% (n=42) und eine Humeruskopfnekrose in 6,1% (n=20) beobachtet. Das mittlere Zeitintervall Δ Trauma – Operation betrug bei Fällen mit postoperativer Komplikation 2,5 Tage (95% CI: 1,8-3,2) versus ohne Komplikation 3,2 Tage (95% CI: 2,8–3,8, p=0,27, Mann-Whitney-Test) (Abbildung 1 [Abb. 1]). Das Risikoverhältnis OR (Odds Ratio) für das Auftreten einer sekundären Dislokation betrug für Δ Trauma – Operation
Die beobachtete Rate sekundärer Dislokationen und Kopfnekrosen nach winkelstabiler Plattenosteosynthese dislozierter proximaler Humerusfrakturen ist nicht geringer, wenn die Versorgung innerhalb der ersten 48h durchgeführt wurde. Eine Versorgung im Zeitintervall 3.–5. Tag hat das niedrigste Risikoverhältnis, dagegen ist das Risiko nach dem 5. Tag um das 4-fache erhöht. Die Gründe für eine verzögerte Versorgung sind multifaktoriell, die Komplexität der Fraktur ist unseren Ergebnissen zufolge nicht ursächlich. Demnach sollte eine winkelstabile Plattenosteosynthese bei dislozierter proximaler Humerusfraktur innerhalb der ersten 5 Tage nach dem Unfallereignis durchgeführt werden, bzw. bei einer Verzögerung Therapiealternativen (z.B. Frakturprothese) in Erwägung gezogen werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-1114
doi: 10.3205/14dkou065, urn:nbn:de:0183-14dkou0651
Published: October 13, 2014
© 2014 Siebenbürger et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Jul 4, 2016 | Hand, News
Inverse Schulterprothese bei proximaler Oberarmfraktur
Imrecke J, Katthagen JC, Ellwein A, Voigt C, Lill H
Fragestellung: Bei älteren Patienten mit komplexer Frakturmorphologie sowie häufig osteoporotischer Knochenqualität besteht bei fehlender Rekonstruierbarkeit der proximalen Humerusfraktur die Indikation zur endoprothetischen Versorgung mittels inverser Prothese. Insgesamt stehen in der aktuellen Fachliteratur zur inversen Prothesenversorgung bei proximaler Humerusfraktur Daten mit kleinen Patientenfallzahlen und kurzen Beobachtungszeiträume zur Verfügung. Das Ziel der Studie war die Erfassung aller Patienten mit proximaler Oberarmfraktur und Frakturversorgung mittels inverser Schulterprothese. Evaluiert wurden die Indikation, Komplikationen, das klinische Funktionsergebnis und die Patientenzufriedenheit nach Implantation der inversen Schulterprothese, sowie eine neue Refixationstechnik der Tuberkula zur Verbesserung der klinischen Funktion.
Methodik: Vom 01.01.2010 bis 31.12.2013 wurde bei 149 Patienten nach Oberarmkopffraktur eine inverse Schulter-TEP implantiert. 2 Patienten waren zwischenzeitlich verstorben, 26 Patienten fortgeschritten demenzkrank, so dass 121 Patienten zur NU zur Verfügung standen. Die NU enthielt klin. + radiolog. Untersuchung, Scores mit CS, DASH, SSV, VAS.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bis zum jetzigen Zeitpunkt konnten 50/121 Patienten (41,3%) nachuntersucht werden. Darunter sind 40 Frauen und 10 Männer mit einem Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Prothesenimplantation von im Mittel 76 Jahren (53-95 Jahre). Es wurden 34 primäre und 16 sekundäre inverse Prothesen implantiert. In 18 Fällen erfolgte eine Tuberkularefixation. Das Prothesen Follow-up beträgt im Mittel 528,7 Tage. Im Untersuchungszeitraum erfolgten 9 Wechsel-Operationen bei 5 Patienten. Im Gesamtkollektiv findet sich eine Komplikationsrate von 12% mit 19 operativen Revisionen bei Hämatom (n=8), Instabilität (n=5), Infekt (n=2), Implantatversagen (n=1), glenoidales Notching (n=1), Fragmentdislokation Tubercula (n=1), periprothetische Fraktur (n=1). Die klinische Funktion zum NU-Zeitpunkt ergibt im Mittel im CS 44,5 Pkt (6-82 Pkt), Abduktion 96,9° (30-180°), Anteversion 105° (25-180°), AR 6,7° (0-30°), VAS 3,4 (0-8) und DASH 85 Pkt (31-142 Pkt.). Es zeigt sich kein signifikanter Einfluss der Tuberkularefixation auf die klinische Funktion bei überwiegender Tuberkularesorption. Die sekundäre Prothetik ist mit vergleichbaren klinischen Ergebnissen bei vermehrter Komplikations- und Revisionsrate gegenüber der primären Endoprothetik vertreten. Insgesamt ist die inverse Frakturprothetik eine gute Option bei nicht-rekonstruierbaren Frakturen bei älteren Patienten und liefert befriedigende Ergebnisse mit guter Schmerzreduktion.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-910
doi: 10.3205/14dkou064, urn:nbn:de:0183-14dkou0648
Published: October 13, 2014
© 2014 Imrecke et al.
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by G. H. | Jun 24, 2016 | News, Schulter
Einfluss der Einheilung der Tuberkula auf das Ergebnis nach Inverser Frakturprothese bei proximaler Humerusfraktur
Reuther F, Joudet T, Kääb M, Kohut G, Proust J, Irlenbusch U
Fragestellung: Die Einheilung der Tuberkula ist entscheidend für das klinische und funktionelle Ergebnis nach operativ versorgter proximaler Humerusfraktur mittels Frakturprothese. Das biomechanische Prinzip der Inversen Schulterprothese unterscheidet sich grundlegend von dem der anatomischen (Fraktur-)Prothese. Ziel der vorliegenden Studie ist die Beurteilung der klinischen Ergebnisse einer Inversen Schulterprothese unter Berücksichtigung der Tuberkulaeinheilung.
Methodik: In einer prospektiven Multicenter-Studie wurden 43 Patienten mit einer speziell entwickelten Inversen Frakturprothese (Affinis Fracture Inverse) versorgt. Die Einheilung der Tuberkula wurde nach 2 Jahren radiologisch untersucht und in 3 Gruppen unterteilt (A= geheilt, B= partiell geheilt, C= nicht geheilt). Die Ergebnisse wurden in Bezug auf den Constant und ASES Score, Innen- und Aussenrotation, aktive und passive Flexion sowie der visuellen Analogskala bezüglich Schmerz und Zufriedenheit ausgewertet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Sechs Patienten sind verstorben. 5 Patienten konnten aus gesundheitlichen Gründen bei liegender Prothese an der Nachuntersuchung nicht teilnehmen. Ein Patient wurde aufgrund eines Infektes nach 11 Monaten revidiert. Ein Patient verweigerte die radiologische Untersuchung und 7 Patienten konnten nicht mehr erreicht werden. Insgesamt verblieben 23 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 77,9 Jahren (66,9 bis 87,5) und einer durchschnittlichen Nachuntersuchungszeit von 28,2 Monaten (20,5 bis 52,5 Monate). Bei 7 Patienten waren die Tuberkula vollständig eingeheilt (Gruppe A), 9 Patienten zeigten partiell eingeheilte Tuberkula (Gruppe B) und bei 7 Patienten konnte keine Einheilung der Tuberkula (Gruppe C) festgestellt werden. Die durchschnittliche aktive Flexion betrug 135° und die aktive Abduktion 123°. Der Kuskal Wallis Test zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den 3 Gruppen (p=0.775 bzw. 0.513). Die aktive Außenrotation war 24° für Gruppe A/B. Verglichen mit einer aktiven Aussenrotation von 15° für Gruppe C ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied (p=0.735). Die Messung der Innenrotation ergab 75,7° für Gruppe A, 60,0° für Gruppe B und 61, 4° für Gruppe C (p=0.322). Der durchschnittliche Constant Score betrug 62,8 Punkte, wobei kein signifikanter Unterschied zwischen den 3 Gruppen bestand (p=0.95). Auch die weiteren untersuchten Parameter zeigten keine signifikanten Unterschiede.
In der vorliegenden Studie konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Einheilung der Tuberkula und dem klinischen Ergebnis gezeigt werden. Innen- und Aussenrotation war zwar besser bei Patienten mit eingeheilten oder partiell eingeheilten Tuberkula. Im Gegensatz hierzu zeigten Patienten mit nicht eingeheilten Tuberkula bessere Ergebnisse bezüglich der erreichbaren aktiven und passiven Flexion sowie Abduktion. Aufgrund einer relativ kleinen Fallzahl konnte kein statistischer Unterschied beobachtet werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-841
doi: 10.3205/14dkou063, urn:nbn:de:0183-14dkou0632
Published: October 13, 2014
© 2014 Reuther et al.
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by G. H. | Jun 24, 2016 | News, Schulter
Retrospektiver Vergleich der operativen Versorgung mehrfragmentärer proximaler Humerusfrakturen mit Hemi-Schulterendoprothese und inverser Schulter-TEP
Petermann M, Pap G
Fragestellung: Bei der endoprothetischen Versorgung komplexer proximaler Humerusfrakturen bestehen grundsätzlich die Möglichkeiten der Implantation einer Fraktur-Schulterendoprothese oder einer inversen Schulter-TEP. Bezüglich einer eventuellen Überlegenheit einer der beiden Optionen existieren in der Literatur unterschiedliche Angaben.
Methodik: Im Zeitraum von 2008 bis 2011 wurden an unserer Klinik 73 Patienten (74 Endoprothesen) nach komplexer proximaler Humerusfraktur unmittelbar mit einer Schulter-TEP versorgt, davon 27mal mit Hemi-STEP und 47mal mit inverser STEP. Diese Patienten wurden retrospektiv nachuntersucht. Ausschlusskriterien für eine Nachuntersuchung waren kognitive oder körperliche Einschränkungen, die eine postoperative Untersuchung und Befragung unmöglich machen. Als Therapieversagen wurden ein erfolgter Wechsel einer Hemi-STEP auf ein inverses Implantat oder andere nicht implantaterhaltende Revisionsoperationen gewertet. Neben einer radiologischen Auswertung wurden die Ergebnisse einer klinischen Untersuchung bzw. Befragung mittels standardisierten Scores (Constant-Score, DASH, ASES) erfasst.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: In 3 Fällen (1mal bei Hemi-STEP, 2mal bei inverser STEP) war eine implantaterhaltende Revisionsoperation nach Luxation/Prothesendislokation notwendig. Vier mal erfolgte ein Wechsel einer Hemi-Endoprothese auf eine inverse Schulter-TEP nach Resorption der Tubercula (median 8 Monate postoperativ). Bei einem Patienten mit inverser STEP war die Ausräumung eines ausgeprägten postoperativen Hämatoms erforderlich.
Im Hinblick auf ein Follow-up konnten, nach Abzug der Patienten, die verstorben bzw. nicht kontaktierbar waren oder ein Ausschlusskriterium erfüllten, insgesamt 15 Patienten der Gruppe der Hemi-Schulter-TEP und 22 der der inversen Schulter-TEP zugeordnet werden. Beide Gruppen unterscheiden sich statistisch gesehen hinsichtlich Alter (durchschnittlich 72 bzw. 78 Jahre) und Geschlecht (Verhältnis Mann:Frau=1:10) nicht signifikant. Die durchschnittliche Follow-up-Zeit aller Patienten beträgt 32 Monate (12 bis 63 Monate).
Die Hemi-STEP-Gruppe erreichte einen mittleren Constant-Score von 50, im Vergleich dazu die Inverse-STEP-Gruppe einen Wert von 58. Der Unterschied ist nicht signifikant (p=0,23). Die DASH-Scores betrugen bei der Hemi-STEP-Gruppe durchschnittlich 33, bei der Inversen-STEP-Gruppe entsprechend 39 Punkte. Die ASES-Scores waren mit 64 (Hemi) bzw. 71 Punkten (Invers) zu verzeichnen. Bei beiden bestehen ebenfalls keine signifikanten Unterschiede (DASH: p=0,56 bzw. ASES: p=0,51).
In den Gruppen der Fraktur-Schulterendoprothesen und der inversen Schulterendoprothesen zeigten sich somit hinsichtlich der klinischen Ergebnisse keine signifikanten Unterschiede. Jedoch ist zu berücksichtigen, dass bei insgesamt 15% der Hemi-STEP ein Wechsel auf ein inverses Implantat bei fehlender Einheilung der Tubercula erfolgte, somit hier eine deutlich höhere Revisionrate besteht.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-443
doi: 10.3205/14dkou062, urn:nbn:de:0183-14dkou0622
Published: October 13, 2014
© 2014 Petermann et al.
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