by G. H. | Jul 25, 2016 | Arthrosetherapie, Hüfte + Endoprothetik, News, Rheumatologie + Osteoporose
Osteosynthetische Versorgung azetabulärer Altersfrakturen – Ergebnisse der biomechanischen Untersuchung zur Primärstabilität unterschiedlicher Versorgungsstrategien
Özkurtul O, Höch A, Böhme J, Josten C
Fragestellung: Die steigende Inzidenz von vorderen Pfeiler- mit hinterer Hemiquerfrakturen bei älteren Patienten ist mit Herausforderungen verbunden. Sie sind die zweithäufigste Fraktur bei Patienten über 60 Jahren (Stand 12/2013) und stellen aufgrund ihrer komplexen Frakturmorphologie und der steigenden Komorbidität besonderes Wissen über die biomechanischen Eigenschaften sowie Veränderungen der lastableitenden Strukturen nach Osteosynthese voraus. In der Versorgung von osteoporotischen Frakturen, haben sich zur Erhöhung der Stabilität sowie Reduktion von Komplikationen kombinierte teilweise minimalinvasive Zugänge und Osteosynthesen etabliert. Bisher ist die Stabilität und Steifigkeit dieser Osteosynthesen wenig, die additiv supra-azetabuläre Verschraubung bisher unzureichend untersucht worden. Das Ziel dieser Studie ist der Vergleich dreier Osteosyntheseverfahren, die 14-Loch vs. 9-Loch- Plattenosteosynthese vs. supra-azetabuläre Verschraubung, und die sich daraus resultierende Veränderung der Steifigkeit und Dislokationstendenz bis hin zum Osteosyntheseversagen.
Methodik: Standardisierte instabile vordere Pfeiler- mit Hemiquerfrakturen in drei Sawbone-Becken (Sawbone®, Vashon, Washington, USA) wurden mit 3 verschiedenen Osteosynthesen versorgt:
- eine 14-Loch- 3,5 mm konventionelle Beckenrekonstruktionsplatte wurde mit acht bikortikalen Schrauben angebracht,
- eine 9-Loch- 3,5 mm Rekoplatte wurde infrapektinal mit vier bikortikalen Schrauben versorgt und
- eine kannülierte 7,3 mm supra-azetabuläre Schraube wurde antegrad durch den hinteren Pfeiler eingebracht.
In einem etablierten Versuchsaufbau wurden die Becken statisch belastet und die Frakturdisloaktion gemessen
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Bewegungsmuster sämtlicher Becken waren in allen 3 Raumebenen vergleichbar. Becken 1 zeigte mit der Standardosteosynthese in der Horizontalen die stärkste Dislokation mit 0,492±0,081 mm, in der Vertikalen 0,036±0,141 mm, in der Lateralen 0,117±0,037 mm. Becken 2 wies in der Horizontalen 0,227±0,287 mm, in der Vertikalen 0,139±0,254 mm, lateral 0,846±0,312 mm. Das Dehnungsverhalten zeigte unterschiedliche Eigenschaften der Osteosynthesen. Die stabilste Osteosynthese wies die konventionelle Standardversorgung mittels 14-Loch-Rekonstruktionsplatte auf, wohingegen die zusätzliche Platzierung einer antegrad eingebrachten supra-azetabulären Schraube zu einer Zunahme der Steifigkeit und demzufolge der Stabilität der Osteosynthese insbesondere im Bereich des hinteren Pfeilers führte. Basierend auf diesen Ergebnissen können Computersimulationen mit Hilfe von finiten Elementen durchgeführt werden, um die sich im Versuch nicht reproduzierbaren individualisierten osteoporotischen Knochen abzubilden. Zudem sollte basierend auf diesen Ergebnissen im klinischen Alltag zunehmend die Platzierung einer supra-azetabulären Schraube bei Azetabulumfrakturen mit Beteiligung des hinteren Pfeilers angestrebt werden, die mit einer Plattenosteosynthese über den ilioinguinalen Zugang versorgt werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI18-1488
doi: 10.3205/14dkou076, urn:nbn:de:0183-14dkou0768
Published: October 13, 2014
© 2014 Özkurtul et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Jul 18, 2016 | Fuß, News
Untersuchung der klinischen Wirksamkeit der winkelstabilen Verriegelung in der intramedullären Nagelung bei Patienten mit distalen Tibiafrakturen: eine multizentrische, randomisiert-kontrollierte Studie
Attal R, Schaser KD, Höntzsch D
Fragestellung: In biomechanischen Versuchen und Tiermodellen konnte gezeigt werden, dass die winkelstabile Verriegelung von intramedullären Nägeln eine Verbesserung der Stabilität in der Versorgung von Tibiafrakturen erreicht. Die erhöhte Stabilität resultiert in einer Verringerung der Mikrobewegungen im Frakturspalt, was sich klinisch in weniger Schmerzen während der Belastung äussert. Das Ziel der vorgelegten Studie war es zu zeigen, ob durch die Anwendung der winkelstabilen Verriegelungsschrauben in der intramedullären Nagelung (angular stable locking system – ASLS) eine frühzeitigere Vollbelastung mit einem Minimum an Schmerzen im Vergleich zur konventionellen Marknagelung erreicht werden kann.
Methodik: Die vorgelegte multizentrische, randomisiert-kontrollierte Studie wurde an Patienten mit distalen Unterschenkel-Frakturen in acht Trauma Zentren durchgeführt. Distale Tibiafrakturen wurden definiert als Frakturen unterhalb des Isthmus (AO/OTA Type 42 oder Type 43 A1-A3). Die in die Studie eingeschlossenen Patienten wurden randomisiert einer Tibiamarknagelung mit oder ohne ASLS zugeführt. Die Patienten wurden bezüglich der Behandlungsmethode verblindet. Die Behandlungsergebnisse wurden nach 6 Wochen, sowie nach 3, 6 und 12 Monaten evaluiert. Das primäre Behandlungsziel der Studie, Vollbelastung des operierten Beines mit einem Minimum an Schmerzen, wurde mittels Patiententagebuch erhoben. Vollbelastung des operierten Beins mit einem Minimum an Schmerzen wurde definiert als die Fähigkeit, das operierte Bein 3 Sekunden im Einbeinstand und ohne Gehhilfen beim Gehen zu belasten und gleichzeitig keine Analgetika mehr einnehmen zu müssen. Daten über die Lebensqualität (EQ-5D), Ganganalysedaten, der Parker-Mobility-Score, radiologische Daten und Komplikationen wurden ebenfalls dokumentiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Es wurden 142 Patienten in die Studie eingeschlossen. 75 Patienten wurden der ASLS-Gruppe und 67 der konventionellen Nagelung zugeordnet. Es fand sich kein signifikanter, klinisch relevanter Unterschied zwischen beiden Behandlungsgruppen in Bezug auf das primäre Studienziel, wobei im Durchschnitt beide Patientengruppen eine Vollbelastung mit einem Minimum an Schmerzen nach 10.6 Wochen (95% KI 9.1-11.6) erreichten. Auch in den sekundären Studienzielen konnten keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen den Patientengruppen gefunden werden. Lediglich die Ganganalyse innert 6 Wochen postoperativ zeigte ein signifikant besseres Gangbild in der ASLS-Gruppe, allerdings konnte dieser Unterschied nach 6 Wochen nicht mehr beobachtet werden.
In der vorgelegten multizentrischen, randomisiert-kontrollierten Studie konnte keine klinisch relevante Verbesserung der Zeitspanne zwischen Frakturversorgung und Vollbelastung des operierten Beines mit einem Minimum an Schmerzen gezeigt werden. Lediglich die postoperative Ganganalyse innerhalb der ersten 6 Wochen postoperativ zeigte ein besseres Gangbild in der ASLS-Gruppe.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI18-1159
doi: 10.3205/14dkou075, urn:nbn:de:0183-14dkou0758
Published: October 13, 2014
© 2014 Attal et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Jul 18, 2016 | Hüfte + Endoprothetik, News
Beurteilung der Sprunggelenk- und Rückfußstabilität sowie des Gelenkdrucks in einem humanen Kadavermodell nach Entfernung eines Großteils des Processus lateralis tali – Eine biomechanische Studie
Sands A, White C, Blankstein M, Zderic I, Ernst M, Windolf M, Richards RG, Gueorguiev B
Fragestellung: Der Processus lateralis tali ist anfällig für Frakturen, ob isoliert oder im Zusammenhang mit anderen Sprunggelenks- oder Talusverletzungen betrachtet. Frakturen des Processus lateralis tali werden oft übersehen und sollten bei der Diagnose von Sprunggelenkschmerzen differential diagnostisch betrachtet werden. Eine mögliche Option ist die Fragment-Entfernung, welche sich jedoch durch Rückfußinstabilität und veränderte Biomechanik, und damit einhergehend durch eine Veränderung der Druckverteilung im oberen Sprung- und im Subtalargelenk äussern kann. Dies kann wiederum zu osteochondralen Läsionen sowie posttraumatischer Arthrose führen. Es steht zur Debatte, welche die ideale Fragmentgrösse für eine interne Fixation, bzw. für eine Entfernung, ist. Die Befürchtung ist, dass die Entfernung eines grossen Fragmentes zu signifikanter Instabilität führt.
Das Ziel dieser biomechanischen Studie war, den Effekt der Entfernung unterschiedlich grosser Anteile des Processus lateralis tali auf die Stabilität des oberen Sprung- und des Subtalargelenkes sowie den Gelenkdruck im oberen Sprunggelenk zu beurteilen.
Methodik: Bei sieben frisch gefrorenen, humanen Unterschenkeln mit erhaltenem Weichteilgewebe sowie Kapselbandstrukturen wurden Entfernungen von 5 cm3 und 10 cm3 des Processus lateralis tali vollzogen. Eine maßgefertigte Wippe wurde zwecks simulierter Inversions-/Eversions-Belastungen entworfen und ermöglichte eine Röntgenuntersuchung. Jede Probe wurde im Vor-, 5 cm3- und 10 cm3-Entfernungsstadium untersucht. Anteroposteriore Röntgenaufnahmen wurden angefertigt, um die tiobiotalare und subtalare Neigung zu messen. Die Daten wurden analysiert, um mediolaterale Winkeländerungen zwischen neutraler Rückfußausrichtung und 10 kg erzwungener Inversion/Eversion zu berechnen. Desweiteren wurden unter 30 kg axialer Belastung der Kontaktdruck und die Kontaktfläche im oberen Sprunggelenk gemessen, indem bei neutraler Rückfußausrichtung ein elektronischer Sensor im Gelenk platziert wurde.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Im Vergleich zum intakten Zustand wurde im Subtalargelenk nach 5 cm3 und 10 cm3 lateraler Entfernung des Processus lateralis tali keine signifikante Änderung des mediolateralen Winkels beobachtet, weder bezüglich Inversion (Vor-Entfernung: 10.88±3.41º (Mittelwert±SD); 5 cm3-Entfernung: 11.85±4.26º; 10 cm3-Entfernung: 11.43±6.90º, p=0.29), noch Eversion (Vor-Entfernung: 3.33±3.88º, 5 cm3-Entfernung: 3.72±4.37º; 10 cm3-Entfernung: 3.80±2.84º, p=0.62). Im oberen Sprunggelenk erzeugte die 10 cm3-Entfernung bei Inversion eine signifikant höhere Winkelneigung von 5.30±2.04º verglichen zu 2.32±1.40º im intakten Zustand (p=0.04). Keine signifikante Änderung wurde in der tibiotalaren Kontaktfläche und dem Kontaktdruck zwischen den drei Stadien festgestellt. Während die Fragment-Entfernung von 5 cm3 und 10 cm3 des Processus lateralis tali keine signifikanten Instabilitäten im Subtalargelenk erzeugte, resultierte die ausgedehntere Entfernung in einer signifikant höheren talaren Neigung im oberen Sprunggelenk.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI18-376
doi: 10.3205/14dkou074, urn:nbn:de:0183-14dkou0746
Published: October 13, 2014
© 2014 Sands et al.
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by G. H. | Jul 18, 2016 | Hüfte + Endoprothetik, News
Winkelstabile Plattenfixation für typische Problemfrakturen des distalen Femur: in silico Analyse verschiedener Schraubenauswahl und -belegungen um die Osteosynthesesteifigkeit zu kontrollieren
Heyland M, Duda GN, Trepczynski A, Dudé S, Weber A, Schaser KD, Märdian S
Fragestellung: Mechanische Bedingungen beeinflussen entscheidend die Frakturheilung. Interfragmentäre Bewegung (IFM) wird durch Frakturgeometrie, Fixationssteifigkeit und Belastung mitbestimmt. Moderate Axialbewegung bei minimaler Scherung scheint die Frakturheilung zu verbessern während überhöhte oder zu kleine Bewegung abträglich ist. Neue Stabilisationskonzepte streben gleiche Kompression über den gesamten Frakturspalt an, beispielsweise durch winkelstabile Platten (LP) und flexible Schrauben. Unsere Hypothese ist, dass allein durch die Schraubenbelegung optimale mechano-biologische Bedingungen im Frakturspalt festgelegt werden können.
Methodik: Tomographie- und Gangdaten eines Patienten wurden genutzt um ein Finite-Elemente-Modell mit physiologischer Belastung zu generieren. Ein transverses Osteotomiemodell (10 mm Gap, 68 mm prox. der lateralen Kondyle) des Femur wurde erzeugt und mit einer LP (316 mm, 4.5 mm LCP DF) fixiert. Zwei Schraubentypen (Kopfverriegelungsschraube (LS), dynamische LS (DLS)) wurden in verschiedenen Platzierungen im prox. Fragment getestet. Die Belegung im dist. Fragment war für alle Szenarien identisch (Tabelle 1 [Tab. 1], Abbildung 1 [Abb. 1]).
IFM lateral/medial, Schraubenbeanspruchung (max. von Mises-Spannung) und Knochenbeanspruchung (max. Hauptdehnung) wurden erfasst durch Mann-Whitney-U verglichen. Drei typische Konfigurationen (Tabelle 1 [Tab. 1]: B1, C3, C6) wurden als Referenz gewählt und Ergebnisse werden relativ zum Referenzmittelwert angegeben.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Verschiedene Schraubenplatzierungen beeinflussen IFM signifikant (p<.001, Tabelle 2 [Tab. 2]).
Lateral und medial ist der Einfluss verschiedener LS-Platzierung ähnlich. Nutzung von DLS statt LS ergibt signifikante Unterschiede der IFM lateral (p< .001, max.+31.6%) aber kaum medial (>-2.9%) und gleichmäßigeren Spaltschluss. Schraubenbeanspruchung wird tendenziell am kleinsten für 2 offene Schraubenlöcher prox. der Fraktur. Knochenbeanspruchung verringert sich signifikant (p<.001) durch DLS statt LS.
Unsere Ergebnisse zeigen den Einfluss der Schraubenbelegung auf mechanische Bedingungen im Frakturspalt. Die Referenzbelegungen haben sich als relevante Optionen gegenüber den anderen getesteten Konfigurationen erwiesen. Es besteht ein signifikanter Unterschied der IFM und Knochenbeanspruchung mit DLS gegenüber LS. Verbesserung der Schraubenplatzierung mit konventionellen Implantaten scheint weitgehend ausgeschöpft. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass 2 offene Schraubenlöcher über einer distalen Femurfraktur zu einer mechanisch optimalen Frakturfixation führen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI18-782
doi: 10.3205/14dkou073, urn:nbn:de:0183-14dkou0732
Published: October 13, 2014
© 2014 Heyland et al.
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by G. H. | Jul 10, 2016 | Hand, Knie + Endoprothetik, News
Ursachen für das Versagen der Plattenosteosynthese: Eine retrospektive Datenanalyse über 10 Jahre
Mendel T, Scholl C, Ullrich B, Goehre F, Hofmann GO
Fragestellung: Die Plattenosteosynthese ist ein etabliertes Stabilisierungsverfahren in der operativen Frakturbehandlung. Ein klassisches Problem stellt jedoch mechanisches Versagen durch Implantatbruch/-lockerung oder sekundäre periimplantäre Fraktur dar. Anfang der 80er Jahre wurden periimplantäre Frakturen auf die sog. Stressprotektion zurückgeführt, wobei die verminderte Lasteinwirkung auf den Platten-geschützten Knochen entsprechend dem Wolffschen Gesetz für seine Rarefizierung verantwortlich gemacht wurde. Später wurde die plattennahe frühe Porose aufgrund der periostalen Perfusionstörung als Hauptursache postuliert. Dem wurde durch diverse design-spezifische Implantatentwicklungen Rechnung getragen. Aufgrund des demografischen Wandels wird die Osteoporose in zunehmendem Maße als Ursache für das Versagen der Plattenosteosynthese wahrgenommen.
Methodik: Die retrospektive Datenanalyse erfolgte über einen Zeitraum von 10 Jahren. Als primäres Suchkriterium wurde der ICD10-Code T84.1: Mechanische Komplikation durch eine interne Osteosynthesevorrichtung an Extremitätenknochen definiert. Anschließend wurden durch Aktensichtung alle Fälle des Plattenosteosyntheseversagens herausgefiltert. Ausgeschlossen wurden Plattenstabilisierungen bei liegenden intramedullären Implantaten bzw. Endoprothesen. Die Versagensart wurde in Plattenbruch (A1), Schraubenlockerung/-bruch (A2) und plattennahe Fraktur (A3) unterschieden. Als Ursachen wurden adäquates (U1) und inadäquates Trauma (U2), verzögerte Frakturheilung (U3) und klass. Ermüdungsbruch (U4) definiert. Die deskriptive statistische Datenauswertung wurde mit SPSS21® durchgeführt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Insgesamt wurden 779 Fälle mit dem ICD10-Code T84.1 detektiert. Hierunter fanden sich 49 Fälle (6,3%) mit Versagen einer Plattenosteosynthese. Hiervon waren 15 Männer und 34 Frauen betroffen. Das Durchschnittsalter lag bei 47±13,7 bzw. 71±14,6 Jahren. Am häufigsten waren die
Schaftregionen der langen Röhrenknochen betroffen (Radius/Ulna 28%, Humerus und Femur je
15%, Tibia 13%). Plattenversagen in Gelenkregionen waren mit Werten zwischen 0-6% deutlich seltener. Ein geschlechtsspezifischer zeitlicher Zusammenhang über den Studienzeitraum fand sich nicht. Als häufigste Ursache führte U3 (∑ =25) zu A1 (n=19) oder A2 (n=6). Am 2.-häufigsten war U2 (∑ =14) durch A3 (n=7), A2 (n=6) und A1 (n=1) zu verzeichnen. Bei U1 (∑ =8) wurden A3 (n=5), A2 (n=2) und A1 (n=1) gesehen. U4 führte in 2 Fällen zu A3.
Platten-assoziierte Osteosyntheseversagen sind selten. Als Hauptursache muss eine verzögerte Frakturheilung angesehen werden. Infolge des steigenden Altersdurchschnitts erlangt der osteoporotische Knochen eine zunehmende Bedeutung, wobei bereits inadäquate Lasteinwirkungen zum Versagen führen können. Ursachenmodelle wie Stressprotektion oder plattennahe periostale Perfusionsstörung treten durch moderne Plattendesigns in den Hintergrund. Klassischen Ermüdungsbrüchen kommt heutzutage keine relevante Rolle mehr zu.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI18-538
doi: 10.3205/14dkou072, urn:nbn:de:0183-14dkou0726
Published: October 13, 2014
© 2014 Mendel et al.
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