Pseudarthrose nach proximaler Femurnagelung – einfache und effektive Behandlung durch laterale Nutung

Pseudarthrose nach proximaler Femurnagelung – einfache und effektive Behandlung durch laterale Nutung

Biber R, Stedtfeld HW, Bail HJ

Fragestellung: Die proximale Femurnagelung ist ein etabliertes Verfahren zur Versorgung sowohl von pertrochantären (AO 31 A1/A2) als auch von intertrochantären (AO 31 A3) Frakturen.

Trotz aller technischen Fortschritte werden aber noch immer Komplikationsraten bis 16% berichtet. Infektionen, Hämatome und die Cut-Out-Problematik stehen dabei im Vordergrund, aber auch die deutlich seltenere verzögerte Frakturheilung mit den möglichen Folgen der Pseudarthrose und des Nagelbruchs kann für den Patienten gravierende Folgen haben.

Die Biomechanik der Pseudarthrosenentstehung am proximalen Femur ist nach wie vor nicht vollständig verstanden; das Ziel der vorliegenden Studie war daher, die entsprechenden Fälle unseres Patientengutes zu analysieren und einen Behandlungsalgorithmus zu entwickeln.

Methodik: In unserem überregionalen Traumazentrum wurden zwischen Mai 1998 und Juli 2011 alle Versorgungen mittels proximalem Femurnagel prospektiv dokumentiert (n=2369). Zum Einsatz kam während des gesamten Zeitraums das Targon-System (Aesculap AG, Tuttlingen), wobei der Targon PF im Jahr 2008 durch das Nachfolgemodell Targon PFT abgelöst wurde. Beide Modelle sind biaxiale Systeme mit speziell optimiertem Gleitmechanismus.

Neben demographischen Basisdaten erfassten wir insbesondere Frakturklassifikation, Implantatkonfiguration sowie die chirurgischen Komplikationen, die zur Re-Operation oder Wiederaufnahme führten. Für die vorliegende Studie selektierten wir die Fälle mit verzögerter Wundheilung oder Pseudarthrose am proximalen Femur und analysierten die Verläufe detailliert.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Es wurden 14 Fälle mit verzögerter Frakturheilung/Pseudarthrose identifiziert (0,6%). Die Fälle traten sowohl nach vermeintlich unkomplizierten pertrochantären Frakturen (A1/A2) wie auch nach inter- oder subtrochantären Frakturen auf. In drei Fällen kam es zum Nagelbruch.

Die Behandlung erfolgte mittels proximalem Femurnagel in distal dynamischer Konfiguration. In 8 Fällen allerdings wurde eine Abstützung des lateralen Teils der Tragschraube durch die Femurkortikalis beobachtet, die eine Frakturimpaktierung und damit den Effekt der dynamischen Versorgung blockierte (Abbildung 1 [Abb. 1] (a)), so dass die knöcherne Heilung ausblieb.

In diesen Fälle erfolgte zusätzlich zur distal dynamischen Versorgung die Entfernung dieser blockierenden Kortikalis unter der Tragschraube (laterale Nutung). Durch diesen Eingriff wurde die Frakturimpaktierung ermöglicht (Abbildung 1 [Abb. 1] (b,c)), und es kam in allen Fällen zur unkomplizierten knöchernen Heilung.

Aus unserer Sicht stellt die laterale Nutung eine effektive Therapieoption für derartige Fälle dar.

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI15-823

doi: 10.3205/14dkou047, urn:nbn:de:0183-14dkou0471

Published: October 13, 2014
© 2014 Biber et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.

Prospektive, randomisierte Studie zum Vergleich cephalomedullärer Nagel der 3. Generation zur Behandlung instabiler pertrochanterer Frakturen

Prospektive, randomisierte Studie zum Vergleich cephalomedullärer Nagel der 3. Generation zur Behandlung instabiler pertrochanterer Frakturen

Bonnaire F, Lein T, Bula P, Kieb M

Fragestellung: Welche chirurgischen Probleme existieren bei der aktuellen, 3. Nagelgeneration in der Behandlung instabiler pertrochanterer Frakturen? Wie hoch ist die Komplikationsrate?

Methodik: Prospektive, randomisierte Studie alternierende Versorgung mit Gamma 3 Nagel und PFNA bei insgesamt 106 Patienten. Erfassung der intraoperativen Probleme, der postoperativen Komplikationen und Nachuntersuchung nach mindestens 2 Jahren: Statistik mit SPSS 14.01, Pearson X²-Test, Student T-Test

Ergebnisse: 106 Patienten,Durchschnittsalter 82 Jahre, 74,5% Frauen, 97% Niedrigrasanztraumen Zeitraum 7/2005-12/2006. Operation durchschnittlich 11,2 h nach Aufnahme.Op-Zeit65 +- 33 min für PFNA und 62 min für Gamma-Nagel 3. Intraoperativ in 2 Fällen Umstieg auf eine kürzere Version des PFNA wegen distalem Anstoßen an der Kortikalis. Femurschaftfrakturen traten nicht auf, allerdings hatten 3 Gamma 3 Patienten ein schlecht eingestuftes Repositionsergebnis (Varus -Achsabweichung >10°, Frakturdehiszenz >5mm, Versatz der Hauptfragmente> 5mm). Reeingriffe erfolgten beim Gamma-Nagel in 4 Fällen, beim PFNA in 2 Fällen. Ein cut out wurde nicht beobachtet. Der Tip Apex Index lag bei der Gamma-Gruppe bei 17,2 mm und beim PFNA bei durchschnittlich 16,5 mm. Nach 2 Jahren waren 40,6% der Patienten verstorbeneine Kontaktaufnahme erfolgte mit 44 Patienten, von diesen konnten 36 (82%) untersucht werden. Der durchschnittliche Harris Hip Score lag für die Gamma-Gruppe bei 71,1 und in der PFNA Gruppe bei 72,8 von 100 Punkten (n.s.). Patienten mit einem Barthel-Index >90 Punkten hatten einen Harris Hip-Score von 80,4 bzw 84,2 durchschnittlich und unterschieden sich signifikant von denjenigen unter 90 (61,2 bzw 43,4 Punkte). Damit war der einzig signifikante Einfluss auf das funktionelle Ergebnis in diesem Index erkennbar .

Fazit: Die 3. Nagelgeneration der cephalo-medullären Nägel hat in der beobachteten Gruppe von 106 Patienten niedrige Komplikationsraten im Vergleich zur 2. Generation. Signifikante Unterschiede in der Anwendung der verglichenen Nägel gab es nicht. Unterschiede lassen sich allerdings an der mentalen Funktion und den Alltagsaktivitäten der Patienten festmachen. Patienten mit einem Barthel-Index von 90 und mehr Punkten haben durchschnittlich sehr gute Ergebnisse. Die Mortalität der Patientengruppe ist allerdings weiter hin hoch mit 40% der zum Unfallzeitpunkt durchschnittlich 82 jährigen Patienten.

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI15-719

doi: 10.3205/14dkou046, urn:nbn:de:0183-14dkou0461

Published: October 13, 2014
© 2014 Bonnaire et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.