by G. H. | Jul 18, 2016 | Fuß, News
Untersuchung der klinischen Wirksamkeit der winkelstabilen Verriegelung in der intramedullären Nagelung bei Patienten mit distalen Tibiafrakturen: eine multizentrische, randomisiert-kontrollierte Studie
Attal R, Schaser KD, Höntzsch D
Fragestellung: In biomechanischen Versuchen und Tiermodellen konnte gezeigt werden, dass die winkelstabile Verriegelung von intramedullären Nägeln eine Verbesserung der Stabilität in der Versorgung von Tibiafrakturen erreicht. Die erhöhte Stabilität resultiert in einer Verringerung der Mikrobewegungen im Frakturspalt, was sich klinisch in weniger Schmerzen während der Belastung äussert. Das Ziel der vorgelegten Studie war es zu zeigen, ob durch die Anwendung der winkelstabilen Verriegelungsschrauben in der intramedullären Nagelung (angular stable locking system – ASLS) eine frühzeitigere Vollbelastung mit einem Minimum an Schmerzen im Vergleich zur konventionellen Marknagelung erreicht werden kann.
Methodik: Die vorgelegte multizentrische, randomisiert-kontrollierte Studie wurde an Patienten mit distalen Unterschenkel-Frakturen in acht Trauma Zentren durchgeführt. Distale Tibiafrakturen wurden definiert als Frakturen unterhalb des Isthmus (AO/OTA Type 42 oder Type 43 A1-A3). Die in die Studie eingeschlossenen Patienten wurden randomisiert einer Tibiamarknagelung mit oder ohne ASLS zugeführt. Die Patienten wurden bezüglich der Behandlungsmethode verblindet. Die Behandlungsergebnisse wurden nach 6 Wochen, sowie nach 3, 6 und 12 Monaten evaluiert. Das primäre Behandlungsziel der Studie, Vollbelastung des operierten Beines mit einem Minimum an Schmerzen, wurde mittels Patiententagebuch erhoben. Vollbelastung des operierten Beins mit einem Minimum an Schmerzen wurde definiert als die Fähigkeit, das operierte Bein 3 Sekunden im Einbeinstand und ohne Gehhilfen beim Gehen zu belasten und gleichzeitig keine Analgetika mehr einnehmen zu müssen. Daten über die Lebensqualität (EQ-5D), Ganganalysedaten, der Parker-Mobility-Score, radiologische Daten und Komplikationen wurden ebenfalls dokumentiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Es wurden 142 Patienten in die Studie eingeschlossen. 75 Patienten wurden der ASLS-Gruppe und 67 der konventionellen Nagelung zugeordnet. Es fand sich kein signifikanter, klinisch relevanter Unterschied zwischen beiden Behandlungsgruppen in Bezug auf das primäre Studienziel, wobei im Durchschnitt beide Patientengruppen eine Vollbelastung mit einem Minimum an Schmerzen nach 10.6 Wochen (95% KI 9.1-11.6) erreichten. Auch in den sekundären Studienzielen konnten keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen den Patientengruppen gefunden werden. Lediglich die Ganganalyse innert 6 Wochen postoperativ zeigte ein signifikant besseres Gangbild in der ASLS-Gruppe, allerdings konnte dieser Unterschied nach 6 Wochen nicht mehr beobachtet werden.
In der vorgelegten multizentrischen, randomisiert-kontrollierten Studie konnte keine klinisch relevante Verbesserung der Zeitspanne zwischen Frakturversorgung und Vollbelastung des operierten Beines mit einem Minimum an Schmerzen gezeigt werden. Lediglich die postoperative Ganganalyse innerhalb der ersten 6 Wochen postoperativ zeigte ein besseres Gangbild in der ASLS-Gruppe.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI18-1159
doi: 10.3205/14dkou075, urn:nbn:de:0183-14dkou0758
Published: October 13, 2014
© 2014 Attal et al.
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by G. H. | Jul 18, 2016 | Hüfte + Endoprothetik, News
Beurteilung der Sprunggelenk- und Rückfußstabilität sowie des Gelenkdrucks in einem humanen Kadavermodell nach Entfernung eines Großteils des Processus lateralis tali – Eine biomechanische Studie
Sands A, White C, Blankstein M, Zderic I, Ernst M, Windolf M, Richards RG, Gueorguiev B
Fragestellung: Der Processus lateralis tali ist anfällig für Frakturen, ob isoliert oder im Zusammenhang mit anderen Sprunggelenks- oder Talusverletzungen betrachtet. Frakturen des Processus lateralis tali werden oft übersehen und sollten bei der Diagnose von Sprunggelenkschmerzen differential diagnostisch betrachtet werden. Eine mögliche Option ist die Fragment-Entfernung, welche sich jedoch durch Rückfußinstabilität und veränderte Biomechanik, und damit einhergehend durch eine Veränderung der Druckverteilung im oberen Sprung- und im Subtalargelenk äussern kann. Dies kann wiederum zu osteochondralen Läsionen sowie posttraumatischer Arthrose führen. Es steht zur Debatte, welche die ideale Fragmentgrösse für eine interne Fixation, bzw. für eine Entfernung, ist. Die Befürchtung ist, dass die Entfernung eines grossen Fragmentes zu signifikanter Instabilität führt.
Das Ziel dieser biomechanischen Studie war, den Effekt der Entfernung unterschiedlich grosser Anteile des Processus lateralis tali auf die Stabilität des oberen Sprung- und des Subtalargelenkes sowie den Gelenkdruck im oberen Sprunggelenk zu beurteilen.
Methodik: Bei sieben frisch gefrorenen, humanen Unterschenkeln mit erhaltenem Weichteilgewebe sowie Kapselbandstrukturen wurden Entfernungen von 5 cm3 und 10 cm3 des Processus lateralis tali vollzogen. Eine maßgefertigte Wippe wurde zwecks simulierter Inversions-/Eversions-Belastungen entworfen und ermöglichte eine Röntgenuntersuchung. Jede Probe wurde im Vor-, 5 cm3- und 10 cm3-Entfernungsstadium untersucht. Anteroposteriore Röntgenaufnahmen wurden angefertigt, um die tiobiotalare und subtalare Neigung zu messen. Die Daten wurden analysiert, um mediolaterale Winkeländerungen zwischen neutraler Rückfußausrichtung und 10 kg erzwungener Inversion/Eversion zu berechnen. Desweiteren wurden unter 30 kg axialer Belastung der Kontaktdruck und die Kontaktfläche im oberen Sprunggelenk gemessen, indem bei neutraler Rückfußausrichtung ein elektronischer Sensor im Gelenk platziert wurde.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Im Vergleich zum intakten Zustand wurde im Subtalargelenk nach 5 cm3 und 10 cm3 lateraler Entfernung des Processus lateralis tali keine signifikante Änderung des mediolateralen Winkels beobachtet, weder bezüglich Inversion (Vor-Entfernung: 10.88±3.41º (Mittelwert±SD); 5 cm3-Entfernung: 11.85±4.26º; 10 cm3-Entfernung: 11.43±6.90º, p=0.29), noch Eversion (Vor-Entfernung: 3.33±3.88º, 5 cm3-Entfernung: 3.72±4.37º; 10 cm3-Entfernung: 3.80±2.84º, p=0.62). Im oberen Sprunggelenk erzeugte die 10 cm3-Entfernung bei Inversion eine signifikant höhere Winkelneigung von 5.30±2.04º verglichen zu 2.32±1.40º im intakten Zustand (p=0.04). Keine signifikante Änderung wurde in der tibiotalaren Kontaktfläche und dem Kontaktdruck zwischen den drei Stadien festgestellt. Während die Fragment-Entfernung von 5 cm3 und 10 cm3 des Processus lateralis tali keine signifikanten Instabilitäten im Subtalargelenk erzeugte, resultierte die ausgedehntere Entfernung in einer signifikant höheren talaren Neigung im oberen Sprunggelenk.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI18-376
doi: 10.3205/14dkou074, urn:nbn:de:0183-14dkou0746
Published: October 13, 2014
© 2014 Sands et al.
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by G. H. | Jul 18, 2016 | Hüfte + Endoprothetik, News
Winkelstabile Plattenfixation für typische Problemfrakturen des distalen Femur: in silico Analyse verschiedener Schraubenauswahl und -belegungen um die Osteosynthesesteifigkeit zu kontrollieren
Heyland M, Duda GN, Trepczynski A, Dudé S, Weber A, Schaser KD, Märdian S
Fragestellung: Mechanische Bedingungen beeinflussen entscheidend die Frakturheilung. Interfragmentäre Bewegung (IFM) wird durch Frakturgeometrie, Fixationssteifigkeit und Belastung mitbestimmt. Moderate Axialbewegung bei minimaler Scherung scheint die Frakturheilung zu verbessern während überhöhte oder zu kleine Bewegung abträglich ist. Neue Stabilisationskonzepte streben gleiche Kompression über den gesamten Frakturspalt an, beispielsweise durch winkelstabile Platten (LP) und flexible Schrauben. Unsere Hypothese ist, dass allein durch die Schraubenbelegung optimale mechano-biologische Bedingungen im Frakturspalt festgelegt werden können.
Methodik: Tomographie- und Gangdaten eines Patienten wurden genutzt um ein Finite-Elemente-Modell mit physiologischer Belastung zu generieren. Ein transverses Osteotomiemodell (10 mm Gap, 68 mm prox. der lateralen Kondyle) des Femur wurde erzeugt und mit einer LP (316 mm, 4.5 mm LCP DF) fixiert. Zwei Schraubentypen (Kopfverriegelungsschraube (LS), dynamische LS (DLS)) wurden in verschiedenen Platzierungen im prox. Fragment getestet. Die Belegung im dist. Fragment war für alle Szenarien identisch (Tabelle 1 [Tab. 1], Abbildung 1 [Abb. 1]).
IFM lateral/medial, Schraubenbeanspruchung (max. von Mises-Spannung) und Knochenbeanspruchung (max. Hauptdehnung) wurden erfasst durch Mann-Whitney-U verglichen. Drei typische Konfigurationen (Tabelle 1 [Tab. 1]: B1, C3, C6) wurden als Referenz gewählt und Ergebnisse werden relativ zum Referenzmittelwert angegeben.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Verschiedene Schraubenplatzierungen beeinflussen IFM signifikant (p<.001, Tabelle 2 [Tab. 2]).
Lateral und medial ist der Einfluss verschiedener LS-Platzierung ähnlich. Nutzung von DLS statt LS ergibt signifikante Unterschiede der IFM lateral (p< .001, max.+31.6%) aber kaum medial (>-2.9%) und gleichmäßigeren Spaltschluss. Schraubenbeanspruchung wird tendenziell am kleinsten für 2 offene Schraubenlöcher prox. der Fraktur. Knochenbeanspruchung verringert sich signifikant (p<.001) durch DLS statt LS.
Unsere Ergebnisse zeigen den Einfluss der Schraubenbelegung auf mechanische Bedingungen im Frakturspalt. Die Referenzbelegungen haben sich als relevante Optionen gegenüber den anderen getesteten Konfigurationen erwiesen. Es besteht ein signifikanter Unterschied der IFM und Knochenbeanspruchung mit DLS gegenüber LS. Verbesserung der Schraubenplatzierung mit konventionellen Implantaten scheint weitgehend ausgeschöpft. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass 2 offene Schraubenlöcher über einer distalen Femurfraktur zu einer mechanisch optimalen Frakturfixation führen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI18-782
doi: 10.3205/14dkou073, urn:nbn:de:0183-14dkou0732
Published: October 13, 2014
© 2014 Heyland et al.
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by G. H. | Jul 10, 2016 | Hand, Knie + Endoprothetik, News
Ursachen für das Versagen der Plattenosteosynthese: Eine retrospektive Datenanalyse über 10 Jahre
Mendel T, Scholl C, Ullrich B, Goehre F, Hofmann GO
Fragestellung: Die Plattenosteosynthese ist ein etabliertes Stabilisierungsverfahren in der operativen Frakturbehandlung. Ein klassisches Problem stellt jedoch mechanisches Versagen durch Implantatbruch/-lockerung oder sekundäre periimplantäre Fraktur dar. Anfang der 80er Jahre wurden periimplantäre Frakturen auf die sog. Stressprotektion zurückgeführt, wobei die verminderte Lasteinwirkung auf den Platten-geschützten Knochen entsprechend dem Wolffschen Gesetz für seine Rarefizierung verantwortlich gemacht wurde. Später wurde die plattennahe frühe Porose aufgrund der periostalen Perfusionstörung als Hauptursache postuliert. Dem wurde durch diverse design-spezifische Implantatentwicklungen Rechnung getragen. Aufgrund des demografischen Wandels wird die Osteoporose in zunehmendem Maße als Ursache für das Versagen der Plattenosteosynthese wahrgenommen.
Methodik: Die retrospektive Datenanalyse erfolgte über einen Zeitraum von 10 Jahren. Als primäres Suchkriterium wurde der ICD10-Code T84.1: Mechanische Komplikation durch eine interne Osteosynthesevorrichtung an Extremitätenknochen definiert. Anschließend wurden durch Aktensichtung alle Fälle des Plattenosteosyntheseversagens herausgefiltert. Ausgeschlossen wurden Plattenstabilisierungen bei liegenden intramedullären Implantaten bzw. Endoprothesen. Die Versagensart wurde in Plattenbruch (A1), Schraubenlockerung/-bruch (A2) und plattennahe Fraktur (A3) unterschieden. Als Ursachen wurden adäquates (U1) und inadäquates Trauma (U2), verzögerte Frakturheilung (U3) und klass. Ermüdungsbruch (U4) definiert. Die deskriptive statistische Datenauswertung wurde mit SPSS21® durchgeführt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Insgesamt wurden 779 Fälle mit dem ICD10-Code T84.1 detektiert. Hierunter fanden sich 49 Fälle (6,3%) mit Versagen einer Plattenosteosynthese. Hiervon waren 15 Männer und 34 Frauen betroffen. Das Durchschnittsalter lag bei 47±13,7 bzw. 71±14,6 Jahren. Am häufigsten waren die
Schaftregionen der langen Röhrenknochen betroffen (Radius/Ulna 28%, Humerus und Femur je
15%, Tibia 13%). Plattenversagen in Gelenkregionen waren mit Werten zwischen 0-6% deutlich seltener. Ein geschlechtsspezifischer zeitlicher Zusammenhang über den Studienzeitraum fand sich nicht. Als häufigste Ursache führte U3 (∑ =25) zu A1 (n=19) oder A2 (n=6). Am 2.-häufigsten war U2 (∑ =14) durch A3 (n=7), A2 (n=6) und A1 (n=1) zu verzeichnen. Bei U1 (∑ =8) wurden A3 (n=5), A2 (n=2) und A1 (n=1) gesehen. U4 führte in 2 Fällen zu A3.
Platten-assoziierte Osteosyntheseversagen sind selten. Als Hauptursache muss eine verzögerte Frakturheilung angesehen werden. Infolge des steigenden Altersdurchschnitts erlangt der osteoporotische Knochen eine zunehmende Bedeutung, wobei bereits inadäquate Lasteinwirkungen zum Versagen führen können. Ursachenmodelle wie Stressprotektion oder plattennahe periostale Perfusionsstörung treten durch moderne Plattendesigns in den Hintergrund. Klassischen Ermüdungsbrüchen kommt heutzutage keine relevante Rolle mehr zu.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI18-538
doi: 10.3205/14dkou072, urn:nbn:de:0183-14dkou0726
Published: October 13, 2014
© 2014 Mendel et al.
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by G. H. | Jul 10, 2016 | Hand, News
Führt die verminderte Schraubenkopf-Plattenverzahnung der multidirektional winkelstabilen Platte zu einer verminderten Belastbarkeit?
Gehr J
Fragestellung: Gelenknahe insbesondere mehrfragmentäre Frakturen stellen auch im Zeitalter der anatomisch angepassten Verriegelungsnägel eine Indikation zur Plattenosteosynthese dar.Während konventionelle Platten auf den DRuck und damit Reibung zwischen Platte und Knochen angewiesen sind sind winkelstabile Platte interne Fixateure die ihre Stabilität aus der Schraubenkopf-Plattenverbindung beziehen. Bei multidirectional Winkelstabilen Platten wird das Interface Schraubenkopf vermindert aber durch die Divergenz der Schrauben eine Verbesserte Fixation der Frakturfragmente ermöglicht.
Es soll in einer experimentellen Untersuchung der Einfluß dieser Stbilisierungseigenschaften auf die stabilität einer subcapitalen Defektosteotomie bei proximalen Humeru Preparaten untersucht warden.
Methodik: 18 sowbone Femora wurden mit einer 5mm subcapitalen Resektionsosteotomie von 5mm Höhe versehen. Je 6 Humeruspreparate wurden mit einer normalen nicht winkelstabilen T Platte, einer monodirektional winkelstabilen T Penta Platte und einer Multidirektional winkelstabilen T Penta Platte versorgt und mit einem Kraftwinkel von 20 Grad zur Humerusachse einer Wechseldruckbelastung von 50 auf 200N , 1000Cyklen ausgesetzt. Die Gesam-, die Plastische Verformurung und die Vervormungszunahme zwischen Zyklus 10 und 1000 wurden verglichen. Um eine Vergleichbarkeit der Osteosynthesen zu gewährleisten wurde auch bei den Winkelstabilen Implantaten im Kopffragment eine Fixation mit nur 3 Schrauben durchgeführt.
Ergebnisse: die Deformation der nicht Winkelstabilen Pltte war erwartungsgemäß am höchsten mit 50% des Osteotomiespaltes nach 1000 Cyklen. Bei der monodirektional winkelstabilen Platte betrug diese 20% und bei der multidirektionalen 10%. Auch die Deformationszunahme vom 10 zum 1000Cyklus war analog mit 60%, 20% und 12,5%
Schlussfolgerungen: Winkelstabile Platten weisen eine wesentlich höhere Stabilität als nicht winkelstabile Platten auf. Entscheidend für die Stabilität winkelstabiler Platten ist das Schrauben Knocheninterface dass bei multidirektionalen Schrauben aufgrund der Divergenz der Schrauben günstiger ist. Die geringere Verblockung zwischen Schraubenkopf und Platte führt nicht zu einer Belastbarkeits Verminderung. Sie hat dagegen den Vorteil des verminderten Risikos der Kaltverschweißung.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI18-182
doi: 10.3205/14dkou071, urn:nbn:de:0183-14dkou0713
Published: October 13, 2014
© 2014 Gehr.
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by G. H. | Jul 10, 2016 | Knie + Endoprothetik, News
Interpositions-Nagel als Behandlungsoption interprothetischer Femurfrakturen – Eine biomechanische in-vitro-Studie
Weiser L, Korecki MA, Sellenschloh K, Fensky F, Püschel K, Morlock M, Rueger JM, Lehmann W
Fragestellung: Die Versorgung interprothetischer Femurfrakturen stellt eine große Herausforderung im Bereich der Unfallchirurgie/Orthopädie dar. Der demographische Wandel, die zunehmende Aktivität der älteren Bevölkerung sowie die steigende Anzahl implantierter Knie- und Hüftprothesen, werden zu einer weiter ansteigenden Prävalenz dieses Verletzungsbildes führen.
Die operative Versorgung interprothetischer Frakturen ist insbesondere bei schlechter Qualität des umgebenden Knochens kompliziert. Scheint eine Plattenosteosynthese in speziellen Fällen unsicher oder unmöglich, ist der totale Femurersatz häufig die Ultima Ratio.
Ziel dieser in-vitro Studie war es, einen Interpositions-Nagel, als alternative Behandlungsmethode für solche Fälle, biomechanisch zu evaluieren.
Methodik: Es wurden insgesamt sechs humane Femurknochen, die im Rahmen einer Autopsie entnommen worden waren, in die Studie eingeschlossen. Es erfolgte jeweils die Implantation einer zementierten Hüft- und Knieprothese. Ein konstanter interprothetischer Abstand von 35 mm wurde mittels unterschiedlicher der modularen Knieprothesen erreicht. In einem 4-Punkt-Biegeversuch wurden interprothetische Frakturen erzeugt und die Frakturlast der einzelnen Knochen bestimmt. Anschließend erfolgte die Frakturversorgung mittels eines Interpositions-Nagels (Link, Hamburg, Germany), welcher mittels Knochenzement zwischen distaler Hüft- und proximaler Knieprothese fixiert wurde. Nach der Versorgung erfolgte eine erneute Testung im 4-Punkt-Biegeversuch.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Frakturlast der Femurpräparate mit Hüft- und Knieprothese betrug 10681 N (SD 3032) und war damit signifikant größer als die Versagenskraft nach Osteosynthese mit dem Interpositionsnagel von 5083 N (SD 477) (p=0,002). Das Versagen nach Osteosynthese trat in Form von plastischer Verformung der Hüft- oder Knieprothesenstiele auf. Der Interpositionsnagel frakturierte in keinem der getesteten Fälle.
Der Interpositions-Nagel stellt eine gute Behandlungsalternative für interprothetische Frakturen, bei denen eine Osteosynthese aufgrund schlechter Knochenqualität unsicher oder unmöglich scheint, dar. Sollte eine konventionelle Osteosynthese möglich sein, ist diese jedoch zu bevorzugen, um eine knöcherne Überbauung und somit stabilere Versorgung zu gewährleisten.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI18-242
doi: 10.3205/14dkou070, urn:nbn:de:0183-14dkou0706
Published: October 13, 2014
© 2014 Weiser et al.
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