by G. H. | Mai 2, 2017 | News, Schulter
Unterscheidet sich die Akromionform bei Patienten mit traumatischer und Patienten mit degenerativer Supraspinatussehnenruptur?
Balke M, Liem D, Höher J, Greshake O, Bouillon B, Banerjee M
Fragestellung: In der Entstehung von degenerativen Rotatorenmanschettenrupturen scheinen, unter anderem, verschiedene Parameter der knöchernen Morphologie des Akromions eine Rolle zu spielen. Vor diesem Hintergrund wäre zu erwarten, dass Patienten mit traumatischen Rupturen in diesen Parametern abweichen. Die Hypothese dieser Studie war, dass sich die Akromionmorphologie von Patienten mit degenerativen Rupturen der Supraspinatussehne von Patienten mit traumatischen Rupturen unterscheidet.
Methodik: Insgesamt wurden 136 konsekutive Patienten, die wegen einer Supraspinatussehnenruptur von Januar 2010 bis Dezember 2013 arthroskopiert wurden, in die Studie eingeschlossen. Hiervon hatten 72 Patienten degenerative (Gruppe 1) und 64 Patienten traumatische (Gruppe 2) Supraspinatussehnenrupturen. Auf nativ-radiologischen true-ap und outlet Aufnahmen wurden die Bigliani Klassifikation bestimmt und der Akromion Slope nach Bigliani und Kitay, der Akromio-Humerale (AH) Abstand, der laterale Akromionwinkel (LAA) nach Banas, der Akromion Index (AI) nach Nyffeler und der critical shoulder angle (CSA) nach Moor gemessen. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden mittels T-test verglichen und auf signifikante Unterschiede geprüft.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Mit 60 im Vergleich zu 54 Jahren waren die Patienten mit degenerativen Rupturen signifikant älter. Die prozentuale Verteilung der Bigliani Klassifikation degenerativ vs. traumatisch war ebenfalls unterschiedlich (1: 18/38, 2: 56/55, 3: 26/8). Signifikante Unterschiede (degenerativ vs. traumatisch) gab es außerdem für den Slope (21,2° vs. 18,2°), den AH-Abstand (8,6 mm vs. 9,9 mm), den LAA (76,7° vs. 82,8°), den AI (0,76 vs. 0,73) und den CSA (37,0° vs. 35,4°). Ein LAA kleiner als 70° trat nur bei 3 Patienten mit degenerativen Rupturen auf.
Die Hypothese, dass sich die Akromionmorphologie von Patienten mit degenerativen Rupturen der Supraspinatussehne von Patienten mit traumatischen Rupturen unterscheidet konnte bestätigt werden. Bei Schultern mit degenerativen Rupturen war der Subakromialraum enger, das Akromion steiler und weiter nach lateral ausladend als bei Schultern mit traumatischen Rupturen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI35-267
doi: 10.3205/14dkou220, urn:nbn:de:0183-14dkou2204
Published: October 13, 2014
© 2014 Balke et al.
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by G. H. | Mai 2, 2017 | News, Schulter
Der Verlauf der motorischen Innervation des Deltoideus-Muskels im deltopektoralen Intervall: Ausnahme oder Regel mit klinischer Relevanz für die Schulterchirurgie?
Patzer T, Marikar J, Krauspe R, Filler TJ
Fragestellung: Der M. deltoideus ist für die aktive Beweglichkeit des Schultergelenks vor allem im Rahmen einer inversen Schultertotalendoprothese essentiell. Er besteht aus der Pars spinalis, acromialis und clavicularis und gilt als Ausnahmemuskel, da er fast alle Bewegungen des Schultergelenkes außer der Kaudalisierung unterstützt oder wesentlich für sie verantwortlich ist. Dabei ändern die Muskelfasern abhängig von der Gelenkstellung teilweise im Laufe der Bewegung die Funktion. Dies wird laut Lehrbuch alles über den N. axillaris koordiniert. Auf Grund seiner Bedeutung gibt es zahlreiche Untersuchungen zur Variabilität des N. axillaris in Bezug auf den M. deltoideus. In einem Fall wurde eine akzessorische Innervation der Pars clavicularis durch Fasern aus dem N. pectoralis lateralis nachgewiesen, welche direkt entlang der V cephalica verlief und von dort in den Deltoideus-Muskel einstrahlte. Die V. cephalica wird im Rahmen des deltopektoralen Standard-Zugangs zum Schultergelenk dargestellt und nicht selten in diesem Muskelintervall traktiert oder ligiert, wodurch der dort verlaufende Nerv geschädigt werden könnte.
Ziel der vorliegenden Arbeit war die Einschätzung der Häufigkeit der über die bekannte Innervation hinausgehenden motorischen Versorgung des Deltoideus-Muskels. Die Hypothese war, dass die motorische Versorgung der Pars clavicularis durch einen Ast der N. pectoralis lateralis entlang der V. cephalica häufiger ist als angenommen.
Methodik: Es wurde an 13 Körperspenden an beiden Schultern die ventrale Innervation des M. deltoideus präpariert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Den Untersuchungen nach handelt es sich bei der akzessorischen M. deltoideus-Innervation aus dem N. pectoralis lateralis um keine Seltenheit. Der deltopektorale Zugang zur Schulter kann typischerweise mit einer Schädigung der Innervation des vorderen Deltoideus-Anteils einhergehen, wenn der Zugang lateral und nicht medial der V. cephalica etabliert wird, da damit der Nerv geschädigt werden kann. Dies macht die Frage nach alternativen Zugängen relevant. Umgekehrt kann eine Schwächung des N. axillaris zu einer Imbalance zwischen vorderen und hinteren Deltoideus-Anteilen führen. Ein Ausfall des N. pectoralis lateralis schwächt auf der anderen Seite regelhaft auch den vorderen Deltoideus-Anteil. Mit der Verteilung von zwei Nerven in dem Muskel stellt sich nun die Frage einer überlappenden oder aneinandergrenzenden Innervation.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI35-1217
doi: 10.3205/14dkou219, urn:nbn:de:0183-14dkou2199
Published: October 13, 2014
© 2014 Patzer et al.
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by G. H. | Mai 2, 2017 | News, Schulter
Knochenspanaugmentation vs. BIO-RSA beim kombinierten anterior-globalen Glenoiddefekt in der Revisionsendoprothetik der Schulter. Eine vergleichende biomechanische Analyse am Kunst- und Humanknochen
Seybold D, Königshausen M, Sverdlova N, Ehlert C, Dermietzel R, Schildhauer TA
Fragestellung: Der kombinierte Glenoiddefekt nach glenoidalen Revisionen stellt eine Herausforderung in der rekonstruktiven Schulterchirurgie dar. Die Kombination eines peripheren Wanddefektes mit einem zentralen Defekt erfordert entweder die Spanaugmentation des peripheren Defektanteils und zentralen Spongiosaauffüllung oder die Planfräsung der verbliebenen Restwand mit Umwandlung des kombinierten Defektes in einen globalen Defekt, der über eine BIO-RSA (Bony Increased-Offset Reverse Shoulder Arthroplasty) rekonstruiert werden kann. Anhand eines biomechanischen Glenoiddefektmodells an Sawbone- und humanen Knochen sollen beide Rekonstruktionsvarianten (Spanrekonstruktion und BIO-RSA) auf ihre Primärstabilität hin evaluiert werden.
Methodik: Bei 18 Kunstknochen-Scapulae wurde ein kombinierter zentraler und anteriorer Defekt gesetzt, wobei lediglich der posteriore Glenoidrand erhalten blieb. Anschließend erfolgte in der ersten Gruppe (GDS: Großer Defekt mit Span) die Implantation von modellierten Sawbone Spänen zur Wiederherstellung des äußeren Glenoid-Rings und das Auffüllen des zentralen Defekts mit Kunstknochen-chips. Anschließend erfolgte darüber die Implantation der inversen Prothese (42er Glenosphäre, peg 29 mm, Delta Xtend, DePuy, Synthes). Bei der zweiten Gruppe wurde beim Globaldefekt zusätzlich der dorsale Glenoidrand weggefräst und anschließend eine knöcherne Augmentation + inverse Prothese (BIO-RSA) durchgeführt. Danach wurde die Testung der Proben bei 40 µm, 75 µm und 150 µm (Grenze der knöchernen Integration von Implantaten) in anterior-posteriorer- (Flexion, AP) und inferior-superiorer Richtung (Abduktion, IS) mit kombinierter variabler Scher- und Axialkraft (abgeleitet von ASTM F2028-08 protocol) mit jeweils 10 wiederholten Krafteinleitungen durchgeführt (Testmaschiene Zwick Z010 Zwick GmbH & Co. KG). Dieselben Versuche wurden nochmals anhand von Leichenscapulae reproduziert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Tests zeigten in der abgestuften Krafteinleitung keine signifikanten Unterschiede zwischen der Gruppe der GDS Gruppe und der BIO-RSA Gruppe hinsichtlich der einwirkenden Kraft F [N] für die AP und die IS Richtung (p>0.05). Bei der maximal zulässigen Mikrobewegung von 150 µm fanden sich jeweils für die IS-Richtung gegenüber der AP-Richtung in beiden Kunstknochen-Gruppen eine deutlich höhere Kraftaufnahme. Die Tests am Humanpräparat zeigten ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen der GDS- und der BIO-RSA Gruppe, bei allerdings einheitlich geringeren kompensierten Kräften im Leichenknochen gegenüber den Kunstpräparaten.
Es sind in der Knochendefektrekonstuktion des Glenoides mit großen kombinierten Defekten beide Verfahren (Spanaugmentation und BIO-RSA) möglich um eine stabile Primärstabilität der Basisplatte zu erzielen. Vorteile der Spanrekonstuktion mit zentraler Spongiosadefektauffüllung ist, dass möglichst viel originärer Glenoidknochen erhalten bleibt.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI35-1523
doi: 10.3205/14dkou218, urn:nbn:de:0183-14dkou2188
Published: October 13, 2014
© 2014 Seybold et al.
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by G. H. | Apr 24, 2017 | News, Schulter
Führen Tenotomie und Tenodese der Bizepssehne (LBS) zu einem Kraftverlust der Flexionskraft im Ellbogengelenk? Eine biomechanische in-vivo Studie
Pietschmann MF, Eberhardt F, Mittermüller M, Schröder C, Müller PE
Fragestellung: Die Mitwirkung des M. biceps brachii an der Ellenbogenflexion wird in der Literatur mit bis zu 30% angegeben. Bei Pathologien an der RM bzw. der LBS wird die LBS häufig tenotomiert bzw. tenodesiert. Es wird seit langem kontrovers diskutiert, inwieweit die LBS für die Funktion der Schulter entbehrlich ist und welche negativen Auswirkungen ihre Durchtrennung auf die Kraft im Ellenbogengelenk hat. Das Ziel dieser Studie war die in-vivo Untersuchung, ob der Kraftverlustes bei der Flexion im Ellenbogen nach einer LBS-Tenotomie/-Tenodese klinisch relevant/signifikant ist.
Methodik: In einem standardisierten Versuchsaufbau wurde die maximale Flexionskraft im Ellenbogengelenk bei 90° Flexion und in maximaler Supinationsstellung des Unterarmes bestimmt. Zur Erstellung einer schultergesunden Vergleichsgruppe, wurden in jeder Dekade bei beiden Geschlechtern jeweils 7 Probanden untersucht; insgesamt 105 schultergesunde Probanden. Mit dem selben Versuchsaufbau wurden, ebenfalls für beide Geschlechter, Patienten nach LBS-Tenotomie bzw. einer Spontanruptur und LBS-Tenodese frühestens 8 Monate nach OP nachuntersucht.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: In der gesunden Vergleichsgruppe konnte mittels einer multivariaten Regressionsanalyse gezeigt werden, dass nur das Alter und das Geschlecht signifikante Einflussfaktoren bezüglich der Flexionskraft sind. Männer wiesen eine signifikant höhere Flexionskraft als Frauen in allen Altersgruppen auf. Mit zunehmendem Alter lässt die Kraft bei beiden Geschlechtern nach. Es konnte kein signifikanter Einfluss der erhobenen anthropometrischen Faktoren: Körpergröße, Gewicht, BMI, Armlänge, Armumfang, u.a. auf die Flexionskraft gefunden werden. Durch die Ermittlung einer Regressionsgeraden für die gesunden Probanden wurde es möglich, prognostische Werte für Personen eines bestimmten Alters des jeweiligen Geschlechts, in Hinblick auf das zu erwartende Flexionsmoment anzugeben. Die Untersuchung der Patienten mit tenotomierter oder tenodesierter (LBS) ergab, dass diese bezüglich Flexion innerhalb des 95%igen Konfidenzintervalls der Regressionsgeraden ihrer
Als einzige signifikante Einflussfaktoren auf die Flexionskraft konnten das Alter und Geschlecht bestimmt werden. Wir konnten zeigen, dass weder eine Tenodese noch eine Tenotomie der langen Bizepssehne zu einem relevanten Kraftverlust bei der Flexionsbewegung im Ellenbogengelenk führen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI35-120
doi: 10.3205/14dkou217, urn:nbn:de:0183-14dkou2176
Published: October 13, 2014
© 2014 Pietschmann et al.
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by G. H. | Apr 24, 2017 | Knie + Endoprothetik, News
Normalisierung des Gangbildes bei Patienten nach Knie-TEP durch Gangtraining auf dem Laufband
Jöllenbeck T, Pietschmann J
Fragestellung: Untersuchungen konnten zeigen, dass im Laufe der Rehabilitation zwar deutliche Fortschritte erzielt werden, das Gangbild aber nicht nur zum Ende der Reha, sondern auch Jahre später noch deutliche Defizite aufweist. Hiermit verbundene Fehlstellungen und Mehrbelastungen können sowohl die Statik wie auch contralaterale Gelenkpartner beeinträchtigen und Folgeschäden wie übermäßige Abnutzungen oder Schmerzen verursachen. Nach ersten positiven Ergebnissen aus der neurologischen Reha war es das Ziel dieser Studie zu prüfen, ob ein visuelles Feedbacktraining auf dem Laufband Auswirkungen auf die Normalisierung des Gangbildes bei Patienten nach Knie-TEP aufweist und zur Reduzierung individueller Defizite beitragen kann.
Methodik: An der prospektiven Studie nahmen 40 Patienten nach Knie-TEP mit erlaubter Vollbelastung teil. Eine altersadäquate Vergleichsgruppe aus 8 Probanden diente als Referenz (RG). Die Patienten haben randomisiert verteilt auf zwei Interventionsgruppen (IG1 mit visuellem Feedback, IG2 ohne Feedback), ein 14-tägiges Laufbandtraining durchgeführt. Beim ersten und letzten Termin (MZP1/MZP2) wurde eine 3D-Bewegungsanalyse durchgeführt. Das Befinden der Patienten wurde vor jedem Training mittels VAS erfasst.
Das Training auf dem instrumentierten Laufband (Zebris FDM) bestand aus 6 Einheiten mit einer Dauer von max. 23 Min., beginnend mit 3 Min. Eingewöhnungsphase bei selbstgewähltem Gangtempo. Bei IG1 wurde danach eine Kurzganganalyse durchgeführt. Lag eine Schrittlängendifferenz der Fußabdrücke vor, wurde diese an die größere Schrittlänge angepasst. Die modifizierten Fußabdrücke wurden auf die Lauffläche projiziert und die Patienten gebeten, diese während der folgenden Trainingsphase möglichst genau zu treffen. Die Trainingsdauer durfte individuell gewählt werden, war aber auf 20 Min. begrenzt. IG 2 absolvierte das Laufbandtraining ohne visuelles Feedback.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Ergebnisse zeigen für IG1 über den Trainingszeitraum einen signifikanten Anstieg der Geschwindigkeit, zudem auf OP-Seite Verbesserungen der Schrittlänge und Standphasenverteilung sowie stärkere Verringerungen der Seitenunterschiede. Bei IG2 zeigen sich geringere Verbesserungen mit signifikanten Trends nur bei Geschwindigkeit und Schrittlänge. Gegenüber RG bleiben die meisten Parameter beider Gruppen signifikant defizitär.
Verbesserungen der Weg-Zeit-Parameter sind allgemein auf den normalen Heilungsprozess mit Verbesserungen der Gelenkbeweglichkeit und zunehmender Gangsicherheit bei gleichzeitiger Schmerzreduktion zurückzuführen und konnten bereits belegt werden. Ein visuelles Feedbacktraining auf dem Laufband scheint geeignet, eine schnellere Verbesserung und Normalisierung des individuellen Gangbildes zu ermöglichen. Die laufende Auswertung kinematischer und kinetischer Daten lässt weitere Aufschlüsse erwarten. Nach den bisher vorliegenden Daten kann jedoch vermutet werden, dass eine effektive und dauerhafte Reduzierung der Schonhaltung durch ein visuell gestütztes Laufbandtraining möglich ist.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI34-1263
doi: 10.3205/14dkou216, urn:nbn:de:0183-14dkou2165
Published: October 13, 2014
© 2014 Jöllenbeck et al.
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by G. H. | Apr 24, 2017 | Knie + Endoprothetik, News
Frühergebnisse eines Fast-Track-Behandlungskonzepts (Enhanced Recovery Programm) im Bereich der primären Hüft- und Knieendoprothetik an einem großen Patientenkollektiv
Westphal KC, Hemme S, Baumann B
Fragestellung: Im Bereich der Hüft- und Knieendoprothetik haben in den letzten Jahren die Versorgungskonzepte der Fast-Track-Chirurgie deutlich an Bedeutung gewonnen. Im Detail geht es um die Optimierung der Prozesse des gesamten Behandlungspfades mit dem Ziel, die Rehabilitation des Patienten bei verbesserter Ergebnisqualität zu beschleunigen. Auf dieser Basis wurde in klinikübergreifender Projektarbeit das Enhanced Recovery Programm (ERP) entwickelt. Die wesentlichen Bausteine von ERP, die den Unterschied zum konventionellen Vorgehen ausmachen, sind u.a.: Umfangreiche Patientenschulung- und vorbereitung, anästhesiologische (z.B. Tranexamsäure) und schmerztherapeutische (z.B. lokale Infiltrationstherapie) Besonderheiten, Verzicht auf Drainagen, Frühmobilisation am OP-Tag, keine Restriktionen in der Nachbehandlung. Die Hypothese dieser Studie ist, dass Patienten, die nach dem ERP-Konzept eine primäre Knie- oder Hüftendoprothese erhielten, bessere Frühergebnisse erzielen im Vergleich zu Patienten, die nach dem konventionellen Behandlungspfad versorgt wurden.
Methodik: In dieser retrospektiven, monozentrischen, interventionellen Fallserie mit Kontrollgruppe wurden in der Zeit von 06/2012 bis 06/2013 insgesamt 689 unselektierte Patienten nach dem ERP-Konzept behandelt (451 Hüft-TEP, 238 Knie-TEP; Ø67 Jahre). Als historische Kontrollgruppe dient ein konsekutives Kollektiv mit 593 Patienten von 07/2011 bis 10/2011 (346 Hüft-TEP, 247 Knie-TEP; Ø69 Jahre). Die Patientencharakteristika (Alter, Geschlecht, präoperativer Staffelstein-Score, präoperativer Hb-Wert) zeigen keine signifikanten Unterschiede zwischen der ERP-Gruppe und dem zufällig ausgewählten Kontrollkollektiv. Die Hauptzielvariablen sind der Staffelstein-Score (präoperativ, Reha-Entlassung), Blut-Transfusionsrate und Komplikationen während des stationären Aufenthalts. Die Indikationsstellung für die Bluttransfusionen, die Komplikationserfassung und Messung der Zielvariablen erfolgten in beiden Prüfgruppen unabhängig und nach identischen Kriterien.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Reha zeigte sich ein signifikant (p<0,05) besserer Staffelstein-Score bei der ERP-Gruppe (Knie-TEP 108, Hüft-TEP 110) im Vergleich zum konventionellen Behandlungspfad (Knie-TEP 97, Hüft-TEP 102). Transfusionsraten in der ERP-Gruppe bei den Hüft-TEP 1,8% und bei den Knie-TEP 0,8%. Im Gegensatz im Kontrollkollektiv signifikant (p<0,05) höhere Transfusionsraten (Hüft-TEP 9,9%; Knie-TEP 6,1%). Die Komplikationsstatistik (Letalität, Luxation, Infektion, Frakturen, kardiovaskuläre Ereignisse, etc.) zeigten keine signifikanten Unterschieden.
Diese Studie zeigt, dass sich im Bereich der primären Knie- und Hüftendoprothetik durch das ERP-Konzept ein signifikant besseres frühfunktionelles Behandlungsergebnis (Staffelstein-Score) erzielen lässt. Eine deutlich reduzierte Transfusionsrate sowie Ausbleiben vermehrter Komplikationen empfehlen ERP als Standard-Behandlungspfad.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI34-1201
doi: 10.3205/14dkou215, urn:nbn:de:0183-14dkou2151
Published: October 13, 2014
© 2014 Westphal et al.
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