by G. H. | Mrz 5, 2018 | Schulter
KARMA – Konventionelle versus ankergestütze Rekonstruktion der Rotatorenmanschette -Klinische Aspekte
Rabanus A, Randau T, Wimmer MD, Wirtz DC, Gravius S, Göbel P
Fragestellung: Zur offen-chirurgischen Versorgung von Rotatorenmanschettenläsionen stehen neben den traditionellen transossären Verfahren moderne ankergestützte Verfahren zur Verfügung. In der DRG I29Z, welche als Misch-DRG alle Patienten egal nach welcher Versorgungtechnik beinhaltet, wird ein Implantatkostenanteil von deutlich unter 200 Euro angegeben, womit eine ankergestützte Rekonstruktion der Rotatorenmanschette nicht kostendeckend möglich ist.
Durch die Studie soll geklärt werden, inwieweit sich die teurere ankergestützte Versorgung durch ein besseres klinisches Ergebnis für die Patienten rechtfertigen lässt.
Methodik: Im Rahmen einer prospektiven randomisierten klinischen single surgeon Studie wurden insg. 100 stationäre Patienten mit offener Rotatorenmanschettenruptur entweder durch Anker (BioCorkScrews und BioPushLocks der Fa. Arthrex) oder durch transossäre Naht versorgt. Die Studie wurde von der zuständigen Ethikkommission genehmigt und die Patienten nach Aufklärung und Einverständniserklärung eingeschlossen. Neben relevanten gesundheitsökonomischen Parametern wurde bei den Patienten der Constant Score (Schmerz, Kraft und Bewegungsausmaß) präoperativ und im Rahmen der ambulanten Wiedervorstellung nach drei Monaten erfasst. Desweiteren wurde die Dauer der Arbeitsunfähigkeit und die Anzahl der durchgeführten krankengymnastischen Behandlungen dokumentiert. Die Parameter wurden gegeneinander mittels t-Test statistisch verglichen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Patientengruppen unterschieden sich nicht signifikant voneinander weder im Bezug auf Alter, Geschlecht, BMI oder PCCL, noch im präoperativen Constant Score. Gesundheitsökonomisch verursachte die Versorgung mittels Ankern erwartungsgemäß höhere Implantatkosten, bei ansonsten vergleichbarem perioperativem Aufwand.
In der Nachuntersuchung zeigte sich eine klinische Überlegenheit der mittels Anker versorgten Patienten. Im Mittel war diese Patientengruppe schmerzärmer, zeigte eine bessere Beweglichkeit und bessere Kraft. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit und die Dauer und Menge der physiotherapeutischen Nachbehandlung war, trotz einer Tendenz zugunsten der Ankerversorgung, statistisch nicht signifikant verschieden.
Zusammenfassend kommen wir zu dem Ergebnis, dass die ankergestützte Versorgung von Rotatorenmanschettendefekten aus ökonomischen Aspekten nicht kostendeckend möglich ist, aber dem Patienten durch ein besseres klinisches Ergebnis zugute kommt.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI52-371
doi: 10.3205/14dkou363, urn:nbn:de:0183-14dkou3631
Published: October 13, 2014
© 2014 Rabanus et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Mrz 5, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, News
MRT mittels hochauflösender Protonendichte-Sequenz und dGEMRIC Technik nach autologer Chondrozyten-Transplantation an der Hüfte
Landgraeber S, Lazik A, Körsmeier K, Kamminga M, Jäger M, Theysohn J
Fragestellung: Mittels der dGERMRIC Technik (delayed Gadolinium-Enhanced Magnetic Resonance Imaging of Cartilage) wird der relative Gehalt an Proteoglykanen im Gelenkknorpel gemessen. Diese Technik hat sich im Rahmen von Studien, aber auch teilweise in der klinischen Routine bewährt, um Knorpelschäden und deren Behandlungserfolg am Kniegelenk zu evaluieren. Bezüglich der Beurteilung des Hüftgelenkknorpels gibt es hingegen nur vereinzelte Studien. Ziel dieser Studie soll es sein, die Darstellungsqualität des Knorpeltransplantates nach einer autologen Knorpeltransplantation an der Hüfte mittels der dGEMRIC Technik sowie einer hoch auflösenden Protonendichte (PD) Sequenz zu untersuchen. Da die autologe Knorpeltransplantation (ACT) an der Hüfte eine sehr neue Technik darstellt, gibt es diesbezüglich derzeit noch keine Studiendaten.
Methodik: Es wurden 26 Patienten untersucht bei denen durchschnittlich 13 Monate zuvor eine ACT mittels Spheroidtechnik durchgeführt wurde. Auslöser der jeweils im anterolateralen Anteil des Acetabulums gelegenen fokalen Knorpelschäden war in allen Fällen ein femoroacetabuäres Impingement vom Cam-Typ. Intraoperativ wurde die Lokalisation der Knorpeltransplantationsstelle dokumentiert. Es wurde ein MRT mit hoch aufgelösten PD Sequenzen in coronarer, sagittaler und transversaler Richtung durchgeführt. Zusätzlich wurde 60-90 Minuten nach intravenöser Verabreichung von Gd(DTPA) die 3D dGEMRIC Untersuchung durchgeführt, welche in beliebigen Ebenen rekonstruierbar war. Die PD Sequenzen wurden mittels eines adaptierten MOCART-Scores (Maximal erreichbare Punktzahl: 85) ausgewertet. Bei den dGEMRIC Sequenzen wurde die T1 Relaxationszeit im Bereich des Knorpeltransplantates mit derer im umgebenden Knorpel verglichen. Dazu wurde Spearman Rangkorrelationskoeffizient berechnet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Der MOCART-Score konnte in allen Untersuchungen ermittelt werden, mit einem Mittelwert von 68.75 im Transplantationsgebiet. Die durchschnittliche T1-Relaxationszeit in den dGEMRIC Sequenzen von 616,4 ms im Transplantationsgebieten korrelierte signifikant mit der T1-Relaxationszeit im ungebenden Knorpel von durchschnittlich 574,5 ms.
Sowohl dGEMRIC als auch hochaufgelöste PD sind nach ACT der Hüfte geeignet, um das Transplantat darzustellen. Der durchschnittliche Proteoglykangehalt des Transplantats war mit dem im umgebenden Knorpel vergleichbar, was ebenso wie der hohe durchschnittliche MOCART-Score für eine gute Einheilung der angezüchteten Knorpelzellen spricht. Beide Techniken kommen somit zu einem übereinstimmenden Ergebnis, was für die Zweckmäßigkeit beider Techniken zur Beurteilung der ACT an der Hüfte spricht. Derzeit werden weitere Untersuchungen, wie etwa eine Bestimmung der Korrelation der jeweiligen Werte mit dem mit dem klinischen Outcome, durchgeführt.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI51-1407
doi: 10.3205/14dkou362, urn:nbn:de:0183-14dkou3621
Published: October 13, 2014
© 2014 Landgraeber et al.
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by G. H. | Feb 26, 2018 | Fuß, News
Korrelieren bildgebende Charakteristika osteochondraler Läsionen des Talus im 3 Tesla MRT mit dem klinischen Ergebnis nach konservativer Therapie bzw. nach arthroskopischer Mikrofrakturierung?
Kuni B, Chloridis D, Flechtenmacher J, Streich NA, Weber MA, Schmitt H, Rehnitz C
Fragestellung: Bei Patienten mit osteochondralen Läsionen des Talus im Stadium II (nach Dipaola et al. (1991)) wurde die Korrelation zwischen klinischem Befund und Schnittbildgebung (MRT im 3 Tesla Gerät) sowohl nach konservativer Therapie (KT) als auch nach arthroskopischer Mikrofrakturierung (AM) untersucht.
Hypothesen: Klinik und MRT korrelieren nach KT bzw. AM und die Ergebnisse unterscheiden sich signifikant.
Methodik: Einbezogen wurden Patienten des Universitätsklinikums und einer großen orthopädischen Gemeinschaftspraxis. Ausschlusskriterien: andere Stadien, Vor- u. Folgeoperation, Fraktur.
AOFAS Hindfoot Scale und visuelle Analogskalen (VASS: 0= max., 100= kein Schmerz; VASF: 0= keine, 100= maximale Funktion) wurden bestimmt.
Alle Verlaufs-MRT wurden in domo durchgeführt und von einem Radiologen mit muskuloskelettaler Spezialisierung anhand ‚Magnetic resonance observation of cartilage repair tissue‘ (MOCART, Marlovits et al. 2004)) beurteilt. Das Läsionsvolumen wurde als Ellipsoid berechnet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: AM: 14 Patienten: 38J. (MW, 14-61J. Min-Max); 8 M, 6 F; 7 mit Traumaanamnese; 12 Läsionen medial, zwei lateral; Nachuntersuchung bei 11 Pat. 24-59 Monate nach AM, bei dreien 60-83 Mon.; Dauer der Schmerzen: im Median 3 (Interquartilsabstand (IQA) 9) Mon. bis zum ersten Arztbesuch, 5 (13) Mon. bis zum ersten MRT und 3 (5) Mon. bis zur ersten Therapie. Präoperativ wurden 10 Patienten konservativ behandelt (9 (14) Mon. mit 2 (max: 6) Therapiearten), 4 sofort operiert.
KT: 17 Pat.: 45J. (MW, 16-75J. Min-Max); 9 M, 8 F; 9 mit Traumaanamnese, 15 medial, zwei lateral; Kontrolluntersuchung bei 5 Pat. 24-59 Monate nach Erstdiagnose, bei 5 Pat. 60-83 Mon. und 7 Pat. 84-107 Mon.; Dauer der Schmerzen im Median 2 (IQA 8) Mon. bis zum ersten Arztbesuch, 3 (11) Mon. bis zum ersten MRT und 3 (11) Mon. bis zur Therapie. Therapiedauer: 3 (10) Mon. mit im Median 4 (max.: 7) Therapiearten.
Das Volumen betrug im Median 552 (470 IQA) mm3 nach AM und 312 (595) mm3 nach KT und korrelierte mit keinem der klinischen Scores.
Patienten mit AOFAS Scale, VASS und VASF bis vs. über dem Median wiesen keine Unterschiede in der Defektregeneration und der Oberfläche, der Integration zur Grenzzone und dem subchondralen Knochen auf.
In MOCART fanden sich keine signifikanten Therapiegruppenunterschiede.
Mit operativ 86 Punkten (18, Median (IQA)) und konservativ 85 (15) Pkt. war die AOFAS Scale vergleichbar (p=0,968), ebenso VAS Schmerz: 78 (30) vs. 72 (37) (p=0,361) und VAS Funktion: 83 (54) vs. 82 (54) (p=0,736).
Im 3T MRT fanden sich keine Parameter, die mit der Klinik korrelierten. Daher sollte das MRT nicht unabhängig von Beschwerden zur Beurteilung des Therapieerfolgs eingesetzt werden. Sowohl Klinik als auch Bildgebung waren für beide Therapieverfahren vergleichbar.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI51-1146
doi: 10.3205/14dkou361, urn:nbn:de:0183-14dkou3612
Published: October 13, 2014
© 2014 Kuni et al.
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by G. H. | Feb 26, 2018 | Knie + Endoprothetik, News
Revisionsrate im Rahmen der operativen Therapie von Pilon tibiale Frakturen aufgrund von intraoperativer 3D-Bildgebung
Vetter S, Euler F, von Recum J, Grützner PA, Franke J
Fragestellung: Nicht anatomisch reponierte intraartikuläre Frakturen oder intraartikuläre Schraubenlagen sind prädisponierend für ein ungenügendes klinisches Ergebnis und eine posttraumatische Arthrose. Diese Faktoren sind deswegen häufig Anlass für Revisionsoperationen. Die Verwendung eines 3D-Bildverstärkers (3D-BV) ermöglicht bereits intraoperativ die Beurteilung von Gelenkflächen sowie von Implantatlagen, so dass eine Korrektur umgehend erfolgen – und ein weiterer Eingriff vermieden werden kann.
Untersuchungen zur intraoperativen 3D-Bildgebung bei Gelenkfrakturen belegen, dass in bis zu 40% der Fälle eine intraoperative Revision mit Korrektur der Reposition und/oder der Implantatlage zu beobachten ist. Die bisher publizierten Fallzahlen von Pilon tibiale Frakturen sind sehr gering.
Ziel dieser retrospektiven monozentrischen Kohorten-Studie war es, die Anzahl und die Gründe für eine intraoperative Revision im Rahmen der operativen Versorgung einer Pilon tibiale Fraktur nach Anwendung eines 3D-BV zu analysieren.
Methodik: Sämtliche Patienten, bei denen eine operative Versorgung des Pilon tibiale unter Anwendung eines 3D-BV von Januar 2001 bis Dezember 2011 erfolgte, wurden in die Untersuchung eingeschlossen. Nach Darstellung des Repositionsergebnisses und der Implantatlage in konventioneller Durchleuchtung wurde bei allen Patienten ein 3D-Scan mit einem mobilen C-Bogen durchgeführt.
Häufigkeit und Ursachen der intraoperativen Revisionen wurden anhand von prospektiv dokumentierten Daten erfasst. Unterbrechungen der Gelenkfläche im Sinne von Stufen und Spalten ab einer Größe von 2mm wurden in Abhängigkeit der Frakturmorphologie revidiert. Intraartikuläre Schraubenlagen wurden ebenso korrigiert wie solche, die das anvisierte Fragment nicht fassten oder die Gegenkortikalis um mehr als 4 mm überragten.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Insgesamt wurden 161 Patienten (125 männlich, 36 weiblich, Durchschnittsalter 42,7 Jahre) mit Frakturen des Pilon tibiale (55 Frakturen klassifiziert 43B nach AO, 88 Frakturen 43C nach AO und 18 kindliche Frakturen klassifiziert nach Aitken) in die Untersuchung eingeschlossen. In 47 Fällen (29%) wurde eine intraoperative Revision durchgeführt. Dabei erfolgte die Korrektur in 38 Fällen (81%) aufgrund einer unzureichenden Reposition der Fraktur und in 8 Fällen (17%) wegen einer fehlerhaften Schraubenlage. Unter diesen trat eine intraartikuläre Schraubenlage viermal auf, ebenso oft wie eine, die das anvisierte Fragment nicht fasste. Die Plattenlage wurde lediglich einmal korrigiert (1%).
Die Ergebnisse der Studie zeigen eine ähnlich hohe Rate an korrekturbedürftigen Befunden nach Anwendung eines 3D-BV’s, wie sie bereits an anderen Gelenken beschrieben wurde. Häufig können diese somit nicht mit konventioneller Durchleuchtung erkannt werden. Deswegen empfehlen wir bei Osteosynthesen von intrartikulären Pilon tibiale Frakturen entweder eine intraoperative 3D-Bildgebung bzw. vergleichbare Maßnahmen zur intraoperativen Qualitätskontrolle.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI51-278
doi: 10.3205/14dkou360, urn:nbn:de:0183-14dkou3603
Published: October 13, 2014
© 2014 Vetter et al.
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by G. H. | Feb 26, 2018 | News, Wirbelsäule chir.
Einfluss der Knochenverteilung entlang der trans-sakralen Korridore auf die Frakturmorphologie und die Behandlung von Insuffizienzfrakturen des Sakrums
Wagner D, Kamer L, Noser H, Sawaguchi T, Rommens PM
Fragestellung: Insuffizienzfrakturen des Sakrums stellen im klinischen Alltag eine zunehmende Herausforderung dar. Durch den Osteoporose-induzierten Knochenabbau sind bisherige Osteosynthese-Verfahren nicht immer zuverlässig und alternative Verfahren werden angewendet: z.B. trans-sakrale Implantate, augmentierte Osteosynthesen oder Sakroplastie. Zusätzlich verlaufen im Gegensatz zu Hochenergietraumen die Insuffizienzfrakturen des Sakrums häufig paraforaminal lateral in Denis Zone I, sind uni- oder bilateral und zeigen teilweise eine transversale Komponente. Ziel der vorliegenden Studie war die Analyse der Knochenstruktur im Sakrum und deren Abbau im Alter zum erweiterten Verständnis der Frakturmorphologie sowie zur Entwicklung von neuen Behandlungskonzepten.
Methodik: Wir untersuchten 91 routinemässig erhobene klinische CT’s von intakten Becken. 28 Männer und 32 Frauen waren >60 Jahre alt (Mittel 68.3 Jahre, SD +/-5.3), 16 Männer und 15 Frauen <60 Jahre (Mittel 48.5 years, SD +/-7.8) Diese Daten prozessierten wir zu einem statistischen Modell des Sakrums mit einem Mittelwert. Die Grauwerte eines jeden Sakrums wurden elastisch in diesen Mittelwert transformiert, woraus eine mittlere Grauwertverteilung in Hounsfield Units (HU) resultierte. Die Grauwerte wurden entlang der trans-sakralen Korridore analysiert. Ergebnisse und
Schlussfolgerung: Entlang der trans-sakralen Korridore S1 und S2 imponierte lateral ein Peak der Knochendichte in HU, dem kortikalen Knochen der Facies auricularis entsprechend. Darauf folgte ein imposanter Abfall paraforaminal lateral in der Ala mit minimalen Werten. Im Wirbelkörper befand sich eine intermediäre Knochendichte. Die Gruppe >60 Jahre zeigte allgemein tiefere Werte, die grösste Differenz fand sich im Wirbelkörper. In S2 war die Knochendichte insgesamt geringer als in S1. Negative HU waren in der älteren Gruppe paraforaminal lateral auf Höhe S1, S2 und S3 vorhanden, hingegen bei den Jüngeren nur diskret paraforaminal auf Höhe S2.
Im Sakrum fanden wir eine typische Verteilung der Knochendichte. Die tiefsten Werte waren paraforaminal lateral lokalisiert und bestanden bei Älteren v.a. aus fettigem Knochenmark, was eine mögliche Erklärung für die typische Frakturlokalisation bei Insuffizienzfrakturen des Sakrums ist. Eine Begründung für transversale Frakturen findet sich in der geringeren Knochendichte auf Höhe S2 verglichen mit S1. Interessanterweise war die grösste Abnahme der Knochendichte in der älteren Gruppe im Wirbelkörper, wo Implantate wie SI-Schrauben von einer guten Knochenverankerung abhängig sind.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI51-1317
doi: 10.3205/14dkou359, urn:nbn:de:0183-14dkou3598
Published: October 13, 2014
© 2014 Wagner et al.
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