by G. H. | Apr 9, 2018 | Hand, News
Proximale Humerusfrakturen: Ist die Operation der konservativen Behandlung im Alter in jedem Falle vorzuziehen?
Wiebking U, Meller R, Krettek C
Fragestellung: Bei der proximalen Humerusfraktur handelt es sich neben der Schenkelhalsfraktur und der Fraktur des Handgelenks um eine der häufigsten Frakturen bei Patienten älter als 65 Jahren [Einsiedel et al 2006]. Die Grenze für oder gegen Entscheidung zur Operation gab in den letzten Jahren immer wieder Anlass zur Diskussion. Studien haben gezeigt, dass gerade im höheren Alter die konservative Therapie bei undislozierten Frakturen gute Ergebnisse erzielt. Neuere Ergebnisse zeigten, dass dieses ebenfalls für komplexere Frakturen wie 3-und 4-Teile Frakturen zu gelten scheint. Teilweise sind die konservativen Ergebnisse den operativen gar überlegen [Krettek et al 2011]. Es wirft sich die Frage auf, ob die Operation für die proximale Humerusfraktur als eine typische Frakturform des älteren Menschen jederzeit gerechtfertigt ist [Court-Brown et al 2004].
Unsere Arbeitsgruppe entwickelte daher einen klinikinternen Algorithmus zur Therapiewahl, orientiert am Maß der Dislokation im Röntgenbild, dem Alter, dem Vorliegen von Komorbiditäten und dem Aktivitätsgrad vor dem Unfall. Eine Analyse unseres Patientengutes unter diesen Gesichtspunkten wird hier dargestellt.
Methodik: Prospektive Verlaufsbeobachtung konservativ und operativ versorgter Frakturen behandelt nach dem o.g. Algorithmus und Analyse der Ergebnisse anhand des Constant-Scores (CS). Analysiert wurden Daten von 136 Patienten mit proximalen Humerusfrakturen. Die Daten wurden prospektiv mit einem Follow-up nach 6 Wochen, 3 Monaten und 6 Monaten erfasst (FU 100%).
Ergebnisse und Schlussfolgerung:
- Altersdurchschnitt 70 Jahre (13-95). Geschlechtsverteilung w/m 70%/30%. 78% konservative zu 22% operative Therapie.
- 2-Teile-Frakturen 52%, 3-Teile-Frakturen 39%, 4-Teile-Frakturen 8%.
- 3 Wechsel von konservativ auf operativ, 4 erneute Operationen aufgrund von Plattenimpingement. 1 Infekt. 1 Repositionsverlust mit Schraubenperforation. Constantscore CS gesamt konservativ vs. operativ nach 6 M: 69 vs. 62. Constant-Score in der Gruppe der >65 jährigen konservativ vs. operativ 68 vs. 60.
- Bei 4-Part Fx ergab sich für die <65 jährigen operierten gegenüber den >65 jährigen ein CS von 77 vs 47.
- Eine Matched-pair-Analyse ergab einen geringen Unterschied von im Mittel 5,5 Punkten Therapieeffekt operativ vs. konservativ.
Die Behandlung der subkapitalen Humerusfraktur erfordert eine alters- und patientenadaptierte Therapieentscheidung. Kurze, initiale Immobilisierungsphasen sollten von einer raschen Mobilisierungsphase abgelöst werden. Dislozierte 2- und 3-Frakturen profitieren nur bedingt von operativen Verfahren. Kurze initiale Immobilisierungsphasen sollten von einer raschen Mobilierungsphase abgelöst werden.
Die proximale Humerusfraktur stellt eine Fraktur dar, bei der die Therapiewahl sorgfältig getroffen werden muss. Die patientenorientierte Ausrichtung der Therapie mit Beachtung des Alters, initialem Ausmaß der Translation und subjektiven Scores haben einen Einfluss auf das Outcome.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-695
doi: 10.3205/14dkou378 , urn:nbn:de:0183-14dkou3789
Published: October 13, 2014
© 2014 Wiebking et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Apr 9, 2018 | News, Schulter
Grenzen des konservativen Vorgehens bei Frakturen der Fossa glenoidalis (Ideberg 2-5)? Eine retrospektive Studie an 23 Fällen
Königshausen M, Nicolas V, Coulibaly M, Schildhauer TA, Seybold D
Fragestellung: Frakturen des Glenoids sind seltene Verletzungen. Innerhalb der Literatur finden sich lediglich geringe Fallserien oder Expertenmeinungen über das konservative Vorgehen bei intraartikulären Scapulafrakturen (Frakturen der Fossa glenoidalis).
Das Ziel der vorliegenden Studie war es die konservative Therapie von Frakturen der Fossa glenoidalis zu bewerten, um daraus Empfehlungen bezüglich des therapeutischen Vorgehens abzuleiten.
Methodik: 23 Patienten (Alter zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung: ø 58,2 Jahre) mit Frakturen der Fossa glenoidalis konnten in die Studie eingeschlossen werden. Es erfolgte eine Ausmessung frakturmorphologischer Kriterien (Gelenkstufe etc.) sowie die Einteilung der Frakturen nach Ideberg und Goss. Arthrosen (wenn vorhanden) wurden nach Samilson/Prieto eingeteilt. Zur Beurteilung der Schulterfunktion wurden der Constant score (CS), der Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) und der Rowe-Score (RS) erhoben.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Nach durchschnittlich 5,7 Jahren (11 Monate – 17 Jahre) zeigte sich ein durchschnittlicher Constant score von 78 Punkten (17-98 P), ein durchschnittlicher Western Ontario Shoulder Instability Index von 75% (7,4-99,5%) und ein Rowe-score von 92 Punkten (50-100 P). Nach Trauma zeigte sich eine durchschnittliche Gelenkstufe von 2,5mm (0-11mm) und eine durchschnittliche Dehiszenz der Fraktur von 2,8 mm (0-8 mm). Bei 4 Patienten fand sich eine Arthrose (n=2: Grad II; n=3: Grad III). Ein Patient (51 Jahre, Frakturtyp: V/Va; Winkel der frakturierten Glenoidanteile zueinander:109°) musste innerhalb eines Jahres nach initialem Trauma bei deutlich fortgeschrittener Arthrose (III°) mittels einer Oberflächenprothese versorgt werden. Weiterhin fanden sich moderate bis schlechte klinische Ergebnisse ab einer Gelenkstufe von 5mm und ab einer Frakturdehiszenz (Dislokation in der Sagittalebene) ab 5mm. Bei Frakturdehiszenz ab 5mm (n=3) fanden sich Pseudarthrosen, welche bei zusätzlicher Medialdislokation (Gelenkstufe) symptomatisch waren. Frakturen < 3 mm Gelenkstufe zeigten hingegen signifikant bessere Ergebnisse im Constant score als Patienten mit > 5mm Gelenkstufe und/oder > 5mm Frakturdehiszenz (p=0.01) (mit Ausnahme eines Patienten [Stufe: 3mm] mit beidseitiger frozen shoulder nach prolongiertem Aufenthalt auf der Intensivstation). Klinisch fassbare Instabilitäten fanden sich nicht.
Die zugrundeliegende Studie beschreibt erstmals Grenzen des konservativen Vorgehens bei der Fraktur der Fossa glenoidalis. Bis zu einer Gelenkstufe von 3mm zeigen sich gute Ergebnisse. Auf der Grundlage der gewonnenen Daten sehen wir die Indikation zum operativen Vorgehen ab 5mm Gelenkstufe und/oder 4/5mm Frakturdehiszenz. Zusätzlich gilt es zu starke Verkippungen der Gelenkanteile zu verhindern um Arthrosen zu vermeiden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-640
doi: 10.3205/14dkou377 , urn:nbn:de:0183-14dkou3771
Published: October 13, 2014
© 2014 Königshausen et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Apr 3, 2018 | Knie + Endoprothetik, News
Welche Faktoren beeinflssen die Patientencompliance bei der Versorgung mit Gonarthroseorthesen?
Haensich C, Rüthning H, Schulz A
Fragestellung: Unloader-Orthesen stellen im Rahmen der symptomatischen Gonarthrosetherapie eine valide Behandlungsoption dar – sofern die Patienten die Orthese tragen. Betrug die Rate der Patienten, die die Behandlung mit einer entlastenden Orthese meist aufgrund des ausbleibenden Therapieerfolges und des schlechten Tragekomforts bis über 40%, so zeigen neuere Untersuchungen von Unloader-Orthesen der 2. Generation einen gute Schmerzreduktion und eine Abbruchrate von lediglich 15%.
Ziel der vorliegenden Untersuchung war es die wesentlichen Parameter, zur aktiven Auswahl von Gonarthroseorthesen durch die Patienten beitragen zu erfassen.
Methodik: Im Rahmen einer prospektiven Multi-Center-Untersuchung in 14 deutschen Sanitätshäusern wurden die für die Auswahl einer Unloader-Orthese relevanten Kriterien der versorgten Patienten erfasst und anschließend ausgewertet. Insgesamt konnten 93 Patienten (Alter: 63,2 Jahre (mean), 79,57% mediale Gonarthrose, 20,43% laterale Gonarthrose, VAS-Schmerz (Skala 0-10), Baseline 6,85 (mean)) dokumentiert werden, denen aufgrund einer fachärztlichen Verordnung zwei verschiedene Gonarthrose Entlastungs-Orthesen zur Auswahl gegeben wurden. Die Patienten hatten Gelegenheit, beide Orthesen zu testen und entschieden sich im Anschluss daran für eine der beiden Orthesen und wurden vom Orthopädietechniker nach den ausschlaggebenden Gründen für die Selektion der Orthese anhand eines Fragebogens befragt.Zudem wurde der Gangschmerz vor und nach der Versorung abgefragt und dokumentiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die wesentlichen Gründe, die zur Auswahl der Orthese beigetragen haben, waren: Geringes Gewicht (61,29%), Tragekomfort (49,46%), einfaches Anlegen / Handling (51,32%) und eine unmittelbare Reduktion der Gonarthroseschmerzen bei 86,02% der Patienten. Hier wurde bereits 2-5 Minuten nach Anlegen der Orthese eine signifikante Reduktion des Gangschmerzen (p>0,05) beobachtet.
Die Ergebnisse zeigen, dass durch die Versorgung der Patienten mit einer vom Patienten akzeptierten entlastenden Gonarthrose-Orthese eine unmittelbare Reduktion des Gangschmerzes erreicht werden kann. Diese Schmerzreduktion und die vereinfachte Handhabung der Orthesen sind, verbunden mit einem akzeptablem bis gutem Tragekomfort, als Gründe für eine zufriedenstellende Patientencompliance zu sehen und die Basis für eine dauerhafte Verwendung von Entlastungsorthesen im Rahmen des fortlaufenden Gonarthrosetherapie.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-1008
doi: 10.3205/14dkou376 , urn:nbn:de:0183-14dkou3765
Published: October 13, 2014
© 2014 Haensich et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Apr 3, 2018 | Knie + Endoprothetik, News
Der Effekt der standardisierten konservativen Behandlung bei symptomatischer, mittelgradiger Gonarthrose 5-Jahres-Ergebnisse einer retrospektiven Untersuchung und eines systematischen Literaturreview
Spahn G, Klinger HM, Hofmann GO
Fragestellung: Ziel dieser retrospektiven Untersuchungen war es, den mittelfristigen Effekt einer standardisierten konservativen Gonarthrosebehandlung in Bezug auf das klinische Outcome, aber auch die Notwendigkeit einer Konversion zur Endoprothetik zu überprüfen und mit den Ergebnissen der Literatur zu vergleichen.
Methodik: Insgesamt 63 Patienten mit einer Gonarthrose Grad III wurden konservativ behandelt Sie nahmen an einem Patientenseminar Gonarthrose teil und erhielten zudem eine Informations-Broschüre. Weiterhin erfolgten zum Teil fakultative, auf die jeweilige Symptomatik und die Ansprüche des Patienten ausgerichtete Therapiemaßnahmen (Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie, Medikation oder Hilfsmittelversorgung). Anlässlich der Eingangsuntersuchung und zu den jährlichen Kontrollen führten die Patienten eine Selbsteinschätzung mit dem KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) durch.
Zum Stichtag 30.04.2013 zusätzlich Systematisches Review nach PRISMA Kriterien.
Ergebnisse: Zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung betrug der durchschnittliche KOOS 99,2 Punkte. Nach einem Jahr hatte sich die durchschnittliche Punktzahl auf 134,8 (95% KI 126,5-142,9) Punkte signifikant verbessert, p<0,001. Bereits zur Kontrolle nach 2 Jahren hatten die Patienten bereits wieder ein schlechteres Ergebnis. Der 2-Jahres-KOOS betrug 120,3 (95% KI 110,6-129,9) Punkte. Im Vergleich zur Eingangsuntersuchung war dies signifikant besser (p=0,020). Im 3. Jahr nach Behandlungsbeginn wurde im Vergleich zur Baseline nur noch ein tendenziell besseres Ergebnis mit einem KOOS von 115, 9 (95% KI 105,3-126,4) Punkten erreicht, p=0,258. Der KOOS zur 4-Jahreskontrolle betrug 93,2 (95% KI 82,9-103,6) Punkte. Dieser Wert unterschied sich nur tendenziell von dem der Eingangsuntersuchung (p=0,975). Im Vergleich mit dem Behandlungsbeginn hatten die Patienten nach 5 Jahren einen durchschnittlichen KOOS von 81,3 (95% KI 72,5-90,0) Punkten.
Bei 22 Patienten (34,9%) wurde innerhalb von Jahren nach Behandlungsbeginn eine Endoprothesenversorgung erforderlich. Die durchschnittliche Zeit bis zur erforderlichen Endoprothesenimplantation betrug 44,2 (95% KI 38,6-49,9) Monate.
Derzeit gibt es kaum Berichte über eine konservative Behandlung von mehr al 1 Jahr. In der Literatur und in unserer Untersuchung führt die konservative Gonarthrosebehandlung gemessen an einem etablierten Arthrose Score zu einer signifikanten Verbesserung von Random effects = 1,04 (95% CI = 0,7-1,4), p<0,001.
Schlussfolgerungen: Sofern Kontraindikationen für eine Gelenk-erhaltende operative Therapie (Arthroskopie, Umstellungsosteotomie) vorliegen, sollte als Alternative zur Endoprothese beim Gonarthrosepatienten eine intensive konservative Behandlung erfolgen. Allerdings ist der positive Effekt zeitlich auf 1-2 Jahre begrenzt. Ursachen für diese Limitierung der konservativen Behandlung sind einerseits die Irreversibilität der Erkrankung selbst aber andererseits auch Compliance und fehlende Rahmenbedingungen im Gesundheitssystem.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-216
doi: 10.3205/14dkou375 , urn:nbn:de:0183-14dkou3758
Published: October 13, 2014
© 2014 Spahn et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Apr 3, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Aktueller Stand der Bisphosphonattherapie bei der Behandlung des transienten Knochenmarködems an Hüfte und Knie
Jentzsch R, Gatzka C, Pap G
Fragestellung: Zur Behandlung des transienten Knochenmarködems (KMÖ) sind sowohl operative Therapien (Anbohrung), konservative Maßnahmen (Entlastung) wie auch rein analgetische Maßnahmen beschrieben. Die i.v. Bisphosphonattherapie scheint eine vielversprechende alternative Behandlung darzustellen. Konkrete Indikationsgrenzen und Behandlungsstandards konnten jedoch bisher nur unzureichend definiert werden.
Ziel dieser Arbeit ist die Wirksamkeit der BP-Therapie bei der Behandlung des gelenknahen KMÖ im klinischen Alltag zu untersuchen und die aktuelle Datenlage zusammenfassend darzustellen.
Methodik: Es erfolgte eine retrospektive Fälleauswertung von 20 Patienten (10 Hüft- und 12 Kniegelenke, 8 Männer und 12 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 55 Jahren. Allen Patienten wurden eine Kurzinfusion mit 6 mg Ibandronat verabreicht. Im Abstand von jeweils 4 Wochen folgten zwei weitere Gaben. Zusätzlich wurde eine Teilbelastung an UA-GS für 6 Wochen empfohlen. Jeder Patient erhielt nach der initialen MRT Untersuchung jeweils nach 1, 3 und 6 Monaten eine Kontroll-MRT und wurde mittels Schmerzscores (VAS) und eines selbst erstellten RDL-Scores (RDL=Restrictions in daily life) klinisch nachuntersucht. Zusätzlich wurde eine Metaanalyse der aktuellen Datenlage durchgeführt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 14 Gelenken führte die BP-Therapie bereits innerhalb des 1 Monats zu einer deutlichen Befundverbesserung. Nach 1 Monat reduzierte sich der Schmerz dieser Gelenke von initial 6,29 P. auf 2,79 P., nach 3 Monaten auf 1,36 P. und nach 6 Monaten auf 0,79 P. auf der VAS. Die RDL verringerte sich von initial Ø 3,14 P. auf 1,5 P. nach 1 Monat, 0,71 P. nach 3 Monaten und 0,21 Punkten nach 6 Monaten. Analog dazu zeigte sich bei diesen 14/22 Gelenken eine deutliche Regredienz des initialen KMÖ in der MRT (patholog. Befund = 100%, nach 1 Monat Ø 82%, nach 3 Monaten Ø 32% und nach 6 Monaten nur noch Ø 14% des ursprünglichen Befundes). 8 von 22 Gelenken konnten nicht vollständig nachuntersucht werden (5 x Konversion zur OP, 2 x Abbruch der Therapie wegen Verdacht auf NW und 1 x Abbruch wegen mangelnder Compliance).
Die i.v. Ibandronat-Therapie bei MRT gesichertem gelenknahen Knochenmarködemen im Hüft- und Kniegelenksbereich stellt eine sehr effektive, nebenwirkungsarme und klinisch gut umsetzbare Therapie dar. Vor Durchführung einer i.v. BP-Therapie sollten strukturelle Läsionen (Achsfehler, Instabilitäten) im betroffenem Bereich ausgeschlossen bzw. identifiziert und behandelt werden. Da das gelenknahe KMÖ nicht selten als Vorstufe einer manifesten Hüftkopfnekrose im Hüft- und einer OD im Kniebereich auftritt, sind engmaschige MRT-Kontrollen bei ausbleibendem Heilungserfolg notwendig, um fulminante negative Verläufe frühzeitig unterbinden zu können.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-1447
doi: 10.3205/14dkou374 , urn:nbn:de:0183-14dkou3749
Published: October 13, 2014
© 2014 Jentzsch et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
